НАУЧНЫЙ ЖУРНАЛ
Острая боль при накусывании: это трещина в зубе?
Доктор Халид Аль-Этейби7 мин чтенияКОРОТКИЙ ОТВЕТ
Короткая, резкая боль, которая возникает, когда вы накусываете что-то, или в тот момент, когда вы отпускаете давление, является одним из самых надёжных признаков трещины зуба. Боль скорее мимолётная, чем постоянная, потому что под нагрузкой трещина раскрывается, и две её поверхности трутся или смещаются, раздражая нерв. Если поймать трещину рано, пока она ещё тонкая, как волосок, у зуба появляется наилучший шанс быть сохранённым.
Почему боль то появляется, то исчезает
Большинство больных зубов болят ровно, пульсирующе. Зуб с трещиной ведёт себя иначе. Он может ощущаться совершенно нормально бо́льшую часть дня, а затем дать внезапную, словно электрическую вспышку, когда твёрдый или волокнистый кусочек пищи попадёт именно в неудачную точку. Многие замечают самый резкий укол боли не при накусывании, а при отпускании, когда треснувший фрагмент возвращается на место и щель захлопывается.
Это свойство (то болит, то нет) и есть характерная подпись того, что стоматологи называют синдромом треснувшего зуба. Трещина работает как крошечная петля: давление раздвигает фрагменты, жидкость и нервные окончания внутри зуба раздражаются, и момент проходит [1]. Часто к картине добавляется чувствительность к холодному или ноющая боль, которая остаётся после чего-то холодного. Поскольку дискомфорт непостоянный и его трудно привязать к одному зубу, его легко не замечать неделями или месяцами.
Почему тонкие трещины так трудно диагностировать
Трещина в эмали может быть тоньше волоса и проходить в том же направлении, в каком зуб естественно изгибается, что делает её действительно трудно различимой. Она не проявится на обычном рентгеновском снимке так, как это делает кариес, потому что трещина лежит в плоскости, через которую луч проходит насквозь [4]. Это настоящая диагностическая задача, и здесь внимательный, неспешный осмотр важен едва ли не больше, чем при любой другой стоматологической жалобе [2].
Чтобы определить виновника, стоматолог опирается на несколько сигналов, а не полагается на один-единственный тест. Тест на накусывание, когда вас просят накусить небольшое приспособление по одному бугру за раз, относится к самым полезным: в одном анализе подавляющее большинство треснувших зубов воспроизводило боль пациента именно при накусывании [3]. Увеличение, трансиллюминация (просвечивание зуба ярким светом, при котором трещина отбрасывает тень), окрашивающие красители и снятие старой пломбы для осмотра того, что под ней, добавляют к этой головоломке свои части [5]. Иногда диагноз подтверждается лишь после того, как зуб вскрывают. Тщательное обследование лежит в основе бережного подхода, и именно поэтому внимательный комплексный осмотр становится первым шагом, а не поспешное начало лечения.
- 1
Опишите характер боли
Отметьте, когда возникает боль: при накусывании, при отпускании или от холодного.
- 2
Найдите нужный зуб
Тест на накусывание по бугру воспроизводит боль на треснувшем фрагменте.
- 3
Свет и увеличение
Трансиллюминация и лупы выявляют линию трещины, которую упускают другие.
- 4
Осмотр под пломбами
Снятие старой реставрации может обнажить скрытую под ней трещину.
- 5
Планируйте наименее травматичное решение
Уточните глубину, затем защитите зуб, пока он не раскололся дальше.
Какие зубы трескаются чаще всего
Трещины чаще всего возникают в молярах, задних зубах, которые принимают на себя самые большие жевательные нагрузки. Особенно уязвимы моляры с большими пломбами: крупная старая пломба оставляет тонкие, неподдержанные стенки эмали, которые изгибаются и устают с каждым накусыванием. Моляры после лечения корневых каналов тоже в группе повышенного риска, потому что зуб, потерявший и часть структуры под пломбу, и внутреннее кровоснабжение, становится более хрупким, и в нём остаётся меньше здоровой ткани, способной сопротивляться расколу [10].
При этом трещины не ограничиваются восстановленными зубами. Исследования нередко обнаруживали трещины в совершенно целых молярах вообще без пломб, часто у взрослых старше сорока, у которых годы сжимания челюстей, скрежетания и жевания просто накопились [3]. Нижние и верхние вторые моляры заметно фигурируют в данных [6]. Свою роль играют и привычки: разгрызание твёрдых предметов, жевание на одной стороне и чередование очень горячей и очень холодной пищи связывают с повышенной вероятностью появления трещин [9].
Факторы риска трещины зуба
- Большая или старая пломбаВысокий
- Перенесённое лечение корневых каналовВысокий
- Скрежетание или сжимание зубовСредний
- Разгрызание твёрдых предметовСредний
Почему ранняя диагностика спасает зуб
Трещина не заживает, и под повторяющейся нагрузкой она склонна уходить глубже. Опасность в том, что в конце концов она доходит ниже линии десны, и зуб раскалывается на две части, после чего его, как правило, уже нельзя сохранить, и следует удаление. Вся цель раннего, бережного лечения в том, чтобы вмешаться, пока трещина ещё неглубокая, а нерв всё ещё здоров.
Ключевой биомиметический принцип здесь это перекрытие бугров. Вместо того чтобы поставить ещё одну плоскую пломбу, которая позволяет ослабленным буграм продолжать изгибаться, стоматолог накрывает уязвимые бугры так, чтобы жевательные силы сжимали трещину, а не расклинивали её. Адгезивно фиксированная вкладка или накладка (inlay или onlay) делает это, сохраняя гораздо больше здоровой ткани зуба, чем полная коронка, и в этом суть биомиметического подхода к реставрации: восстановить то, что сломано, и сохранить то, что цело.
Данные поддерживают идею своевременной защиты таких зубов. Для треснувших зубов со здоровым или лишь слегка воспалённым нервом выживаемость зуба сообщалась в диапазоне примерно от 93 до 98 процентов в исследованиях длительностью от одного до шести лет [7]. Что важно, тот же обзор показал, что установка обычной пломбы без перекрытия бугров утраивала риск осложнений со стороны нерва и заметно повышала риск конечного удаления по сравнению с реставрациями, которые накрывают бугры [7]. Исследование треснувших зубов, пролеченных с помощью бережной окклюзионной накладки, сообщило об успешности около 94 процентов за два года, с сохранением нерва и без необходимости в лечении корневых каналов [8].
Цифры представляют собой объединённые диапазоны из приведённых исследований, а не гарантию для какого-либо конкретного зуба.
| Подход | Сохранённая ткань зуба | Выживаемость треснувшего зуба в исследованиях |
|---|---|---|
| Плоская пломба, без перекрытия бугров | Бугры оставлены изгибаться | Выше риск проблем с нервом и удаления [7] |
| Адгезивная накладка с перекрытием бугров | Сохранена бо́льшая часть здоровой ткани | Примерно 93-98% за 1-6 лет (живые зубы) [7] |
| Полная коронка | Удалено больше здоровой ткани | Рекомендуется после лечения корневых каналов [7] |
Если трещина уже дошла до нерва, а боль стала самопроизвольной или продолжительной, более честным ответом может оказаться лечение корневых каналов с последующим перекрытием бугров, а не более простая реставрация. Правильный выбор зависит от того, насколько глубоко проходит трещина, и именно для этого нужен внимательный осмотр. Если вы испытываете внезапную, сильную боль, разумным первым шагом будет неотложный визит к стоматологу.
ЧАСТЫЕ ВОПРОСЫ
О чём пациенты спрашивают чаще всего.
- Как понять, что моя резкая боль при накусывании это трещина, а не кариес или чувствительный зуб?
- Кариес или оголённый корень обычно болят более ровно и предсказуемо в ответ на сладкое, горячее или холодное. Трещина же чаще даёт короткую, резкую боль, привязанную к самому накусыванию в определённой точке или к отпусканию этого давления, и её бывает трудно локализовать. Уверенно различить их может только осмотр, включающий тест на накусывание по бугру [^1].
- Мой зуб болит только иногда. Можно ли просто подождать и посмотреть, не пройдёт ли само?
- Желание подождать понятно, но трещина не восстанавливается сама и склонна углубляться под повторяющимся жеванием. Окно, когда зуб можно защитить наиболее бережно, открыто, пока трещина неглубокая, а нерв ещё здоров, поэтому ранняя оценка стоит того, даже если боль непостоянная [^11].
- Мне точно понадобится лечение корневых каналов или коронка?
- Не обязательно. Если трещину поймать рано, а нерв ещё здоров, может быть достаточно адгезивной накладки, перекрывающей бугры, при этом сообщаемая выживаемость держится в пределах девяноста с лишним процентов на протяжении нескольких лет [^7]. Лечение корневых каналов становится необходимым, только если нерв уже вовлечён, а полная коронка наиболее показана после лечения корневых каналов [^7].
- Почему в группе риска именно мои задние зубы и старые пломбы?
- Моляры несут наибольшую жевательную нагрузку, а большая пломба оставляет тонкие, неподдержанные стенки эмали, которые со временем устают и изгибаются. Зубы, прошедшие лечение корневых каналов, более хрупкие, и в них остаётся меньше здоровой ткани, поэтому сильно восстановленные задние зубы трескаются чаще всего [^10].
- Может ли скрежетание зубами вызывать трещины?
- Скрежетание и сжимание зубов добавляют повторяющуюся нагрузку, которая может способствовать появлению трещин, наряду с такими привычками, как разгрызание твёрдых предметов и жевание на одной стороне [^9]. Если скрежетание зубами является частью картины, защитная ночная капа может снизить нагрузку на уязвимые зубы.