Замена существующих виниров и коронок в Дубае

Реставрации пересматривают по небольшому набору повторяющихся причин, и почти все они биологические или механические, а не загадочные. Кариес появляется там, где край встречается с зубом. Край, который раньше герметично прилегал, перестаёт это делать, и стык прощупывается зондом или виден на снимке. Керамика скалывается или ломается. Реставрация отклеивается и отходит. Десна опускается, и линия края, которая была скрыта, становится видимой. Прикус нагружает одни единицы сильнее других. В анализе причин, зафиксированных при замене 9 805 реставраций в общей практике, клинический диагноз кариеса рядом с имеющейся реставрацией был самой частой причиной, за ним следовал перелом реставрации, а на третьем месте у взрослых оказалось изменение цвета материалов под цвет зуба.^[1] Речь шла о пломбах, а не о керамических работах, поэтому цифры не переносятся напрямую, но три этих пункта те же самые, из-за которых пересматривают винир или коронку.

Коронки изучали так же. Когда 92 стоматолога общей практики в Великобритании фиксировали причину каждой изготовленной коронки в течение двенадцати недель, 712 из 2 164 коронок, то есть треть, были заменой уже стоявшей коронки, а самой часто фиксируемой причиной замены был отказ самой коронки, 27 процентов.^[2] Иначе говоря, замена это нормальная часть рабочего срока реставрации, а не необычное событие.

Для виниров самая длинная опубликованная клиническая серия происходит из университетской клиники Инсбрука, где наблюдали 318 керамических виниров у 84 пациентов в среднем чуть менее десяти лет. Расчётная выживаемость составила 94,4 процента за пять лет, 93,5 процента за десять лет и 82,9 процента за двадцать лет. Самой частой отдельной причиной отказа винира был перелом керамики, на который пришлось чуть менее 45 процентов зарегистрированных отказов. Виниры на зубах с погибшей пульпой отказывали значимо чаще, устоявшаяся привычка сжимать или скрежетать зубами давала риск отказа в 7,7 раза выше, а краевое окрашивание было значимо сильнее у курильщиков.^[3] Именно эти три вывода важнее всего при пересмотре, потому что они говорят: то, к чему приклеена керамика, и то, что она должна выдерживать, определяют исход не меньше, чем сама керамика.

Рецессия десны заслуживает отдельного упоминания, потому что меняет вид реставрации, хотя с самой реставрацией ничего не происходит. Обзор поперечных исследований сообщил, что примерно у 50 процентов взрослых от 18 до 64 лет и у 88 процентов людей старше 65 есть хотя бы один участок с рецессией десны, что более чем у половины населения есть хотя бы один участок в миллиметр и более и что как наличие, так и выраженность растут с возрастом.^[4] Когда край десны смещается, стык, задуманный скрытым под ней, превращается в видимую линию. Это изменение десны, а не керамики, и дальше чаще следует лечение десны, а не реставрации.

Одни приходят с ясной клинической находкой. Другие приходят с тем, что труднее произнести вслух: зубы технически в порядке, но они никогда не ощущались своими. Оттенок ярче или плоше, чем ожидалось. Форма квадратнее, длиннее или однообразнее, чем лицо за ней. На фотографии они выглядят правильно, а в зеркале нет. Это законная причина для оценки, и она не нуждается в медицинском обосновании.

Стоит ясно сказать, что оценка может решить, а что нет. Часть того, что не нравится, поправима малыми средствами: убрать и заново отполировать избыточный контур, переоформить край, пролечить воспаление десны, чтобы ткани легли иначе, или отбелить натуральные зубы вокруг реставрации, чтобы совпадение читалось лучше. Часть требует переделки реставраций, потому что оттенок и форма заложены в керамике и после этого с ними уже не поспоришь. А часть, как выясняется, вообще не про зубы, и это полезно знать до того, как что-либо снимут. Разобраться, с чем именно вы имеете дело, и есть цель первого приёма.

Никого не просят оправдывать свои чувства к собственной улыбке, и ничто на приёме не является суждением о самом решении сделать эту работу. Предмет разговора это то, что у вас во рту сейчас, и то, что с этим разумно сделать.

Находка это не указание что-то переделывать. Описывая диагностику кариеса рядом с имеющимися реставрациями, Mjör отметил, что такие поражения обычно локальны и ограниченны, чаще всего расположены у придесневого края, и что при небольшом дефекте полировки может быть достаточно. Когда её недостаточно, дефект часто можно починить вместо замены всей реставрации, что сберегает ткани зуба и способно продлить рабочий срок уже стоящей работы.^[5] Та же логика применима к сколотому краю, который можно сгладить или нарастить, и к краю, который окрашен, а не разгерметизирован.

Честность требует оговорки. Кокрейновский обзор, поставивший целью сравнить починку дефектной композитной реставрации с её заменой, тщательно проработал литературу и не нашёл ни одного рандомизированного контролируемого исследования, отвечающего на этот вопрос.^[6] Значит, выбор между починкой и заменой это клиническое суждение в каждом случае, а не вопрос, закрытый данными испытаний. Опирается он на простой биологический принцип: вариант, который удаляет меньше, оставляет больше возможностей на потом, и это веский повод рассматривать его первым, а не последним.

Есть и категория, которую регулярно упускают: не делать ничего. Если края герметичны, десна здорова, снимки чистые, нагрузка распределена, а зубы под реставрациями не беспокоят, то качественно сделанные реставрации, которые вам не слишком нравятся, вполне разумно наблюдать, а не менять, с интервалом контроля и конкретным ориентиром для сравнения в следующий раз. Это настоящий вариант, и иногда именно он и есть честная рекомендация.

Каждый цикл замены задаёт зубу один и тот же вопрос: сколько его уйдёт на этот раз. Данные на этот счёт неудобны и полезны. В исследовании 1 337 решений о замене имеющихся реставраций в жевательных зубах 70 процентов рекомендаций привели к реставрации, покрывающей большее число поверхностей зуба, чем та, которую она заменила.^[7] Реставрации, как правило, увеличиваются с каждой переделкой. Поэтому переделку планируют вокруг наименьшего вмешательства, отвечающего на реальную находку, и поэтому вопрос, нужна ли замена вообще, задают раньше вопроса, чем именно заменять.

Положение края важно по той же причине. Двадцатишестилетнее продольное исследование группы мужчин с хорошей и умеренной гигиеной сравнило поверхности, где края реставраций оставались более чем в миллиметре от десны, с поверхностями, где края оказались под десной. Оно подтвердило, что края, размещённые ниже десневого края, вредны для здоровья десны и пародонта, и показало, что дополнительная потеря прикрепления начиналась медленно и становилась клинически заметной через один-три года после установки реставраций.^[8] При переделке это довод за то, чтобы держать новый край на уровне десны или выше, когда случай это позволяет, и снимать воспаление десны до изготовления окончательной работы, а не после.

Адгезия важна не меньше формы. Когда старую реставрацию снимают, обнажается свежепрепарированный дентин, и биомиметический протокол предполагает загерметизировать эту поверхность в то же посещение, а не оставлять её открытой до фиксации окончательной работы. Метаанализ 21 лабораторного исследования сообщил о более высокой прочности адгезии к дентину, когда герметизацию выполняли сразу при препарировании, а не откладывали, как при испытании сразу, так и после искусственного старения.^[9] Это лабораторные данные, а не клиническое исследование исходов, поэтому они объясняют порядок работы, а не служат утверждением о сроке службы.

У всего этого есть предел, и его нужно назвать прямо. Иногда здоровых тканей под реставрацией остаётся слишком мало, чтобы щадящий вариант был предсказуемым, и иногда это до конца выясняется лишь после снятия старой работы. Если находка такова, вам об этом скажут и изложат оставшиеся альтернативы, в том числе более объёмные, чем та, на которую вы рассчитывали. Когда они включают хирургию десны или ортодонтическое перемещение, эту часть лечения выполняют коллеги-специалисты, с которыми работает доктор Халид, тогда как он планирует случай, координирует его и сам выполняет реставрационную часть.