Герметики и фторид: процедуры, которые предотвращают лечение.

Ямки и фиссуры на жевательных поверхностях задних зубов это самое уязвимое к кариесу место во всей полости рта. Они узкие, глубокие и недоступны для очистки щетинкой зубной щётки, которая шире самой фиссуры. Остатки пищи и бактерии набиваются в эти бороздки и производят кислоту, растворяющую эмаль. Герметик фиссур это тонкий слой текучего композита или стеклоиономерного цемента, наносимый на эти поверхности сразу после прорезывания зуба; он заполняет бороздки и создаёт гладкую, поддающуюся очистке поверхность, на которой бактерии больше не могут накапливаться. Зуб не сверлят, не обезболивают и не изменяют, его просто защищают.

Систематический обзор Cochrane по герметикам фиссур для постоянных зубов это один из самых надёжных массивов профилактических доказательств в стоматологии. Ahovuo-Saloranta с коллегами объединили доступные рандомизированные контролируемые исследования и обнаружили, что герметики на основе композита снижают окклюзионный кариес на постоянных молярах на 11-51 процентных пункта по сравнению с отсутствием герметика, причём эффект сохраняется на протяжении периодов наблюдения до четырёх лет ^[1]. Доказательное клиническое руководство ADA авторства Wright с коллегами подтвердило эти выводы и рекомендовало нанесение герметиков на ямки и фиссуры постоянных моляров у детей и подростков как первичную профилактическую стратегию ^[2]. Обзор Cochrane по герметикам для молочных зубов выявил то же направление эффекта, хотя и с меньшим числом включённых исследований ^[3]. Послание всех трёх источников последовательно: герметики работают, эффект велик, и они наиболее эффективны при нанесении сразу после прорезывания зуба, прежде чем у первого кариеса появится шанс начаться.

Фторид работает на поверхности эмали, замещая ионы гидроксила в кристаллической решётке гидроксиапатита ионами фторида и образуя фторапатит, структуру, более устойчивую к кислотному растворению и способствующую реминерализации ранних очагов в эмали, которые ещё не стали полостями. Профессиональное нанесение фторида, обычно в виде 5% лака фторида натрия, наносимого прямо на зубы, доставляет высокую концентрацию фторида к поверхности эмали за один визит, дополняя ежедневное воздействие низкой концентрации из фторидной зубной пасты и, где она доступна, фторированной воды.

Систематический обзор Cochrane по фторидным зубным пастам авторства Walsh с коллегами установил зависимость доза-эффект, на которой основаны действующие клинические рекомендации: пасты с концентрацией фторида 1000 ppm и выше значительно эффективнее предотвращают кариес, чем пасты с более низкой концентрацией, причём польза растёт по мере повышения концентрации до 1500 ppm ^[4]. Для профессионального нанесения сетевой метаанализ ADA по нереставрационным методам лечения кариеса авторства Urquhart с коллегами объединил доказательства по герметикам, фторидному лаку, фториду диамминсеребра и другим профилактическим средствам и подтвердил, что и герметики, и фторидный лак эффективны в предотвращении и остановке кариеса, причём герметики показывают наиболее сильный эффект на здоровых окклюзионных поверхностях, а фторидный лак показывает широкую профилактическую пользу на всех поверхностях и во всех возрастных группах ^[5]. Мы используем оба средства: герметики на недавно прорезавшихся постоянных молярах и фторидный лак на контрольных визитах, подобранный под риск кариеса у пациента.

Не каждому пациенту нужно каждое профилактическое вмешательство. Ребёнку с недавно прорезавшимися постоянными молярами и глубокими фиссурами больше всего полезны герметики, нанесённые сразу, как только зуб полностью прорежется и его можно достаточно долго удерживать сухим для сцепления композита. Взрослому с ранними очагами в эмали в виде белых пятен вокруг ортодонтических брекетов больше всего полезны высококонцентрированный фторидный лак и протоколы реминерализации. Пациенту с низким риском кариеса, хорошим домашним уходом и без активных очагов может не понадобиться ничего, кроме фторидной зубной пасты и интервала контроля, соответствующего риску. Решение основано на оценке риска кариеса, которую мы проводим при вашем комплексном осмотре: те же данные, что определяют ваш интервал контроля, определяют и то, какие профилактические средства показаны.

Об экономике профилактики стоит сказать прямо, потому что это самый сильный аргумент щадящей стоматологии. Герметик стоит малую долю стоимости пломбы. Нанесение фторидного лака стоит малую долю стоимости коронки. И ни герметик, ни лак не удаляют ткань зуба, а это значит, что если профилактика сработала, зуб вообще никогда не входит в реставрационный цикл. Как только у зуба появляется первая пломба, доказательства ясны: он входит в цикл замены и увеличения, который на протяжении жизни прогрессирует от пломбы к более крупной пломбе, к накладке, к коронке, к лечению корневого канала, к удалению ^[6]. Разорвать этот цикл до того, как он начнётся, запечатав фиссуру прежде, чем образуется первая полость, реминерализовав ранний очаг прежде, чем он станет полостью, это не просто дешевле. Это единственный подход, оставляющий зуб неизменно целым. Вот что значит щадящая стоматология, и это её самые мощные инструменты.