Фторирование и герметизация: процедуры, которые предотвращают лечение.

Ямки и фиссуры на жевательных поверхностях задних зубов особенно уязвимы для кариеса. Они узкие, глубокие и недоступны для очистки щетинкой зубной щётки, которая шире самой фиссуры. Остатки пищи и бактерии набиваются в эти бороздки и производят кислоту, растворяющую эмаль. Герметик фиссур это тонкий слой текучего композита или стеклоиономерного цемента, наносимый на эти поверхности сразу после прорезывания зуба; он заполняет бороздки и создаёт гладкую, поддающуюся очистке поверхность, на которой бактерии больше не могут накапливаться. Зуб не сверлят, не обезболивают и не изменяют: его просто защищают.

Систематический обзор Кокрейн по герметикам фиссур постоянных зубов опирается на необычно прочную доказательную базу. Ahovuo-Saloranta с коллегами объединили рандомизированные исследования и при доказательствах умеренного качества показали, что композитные герметики снижали кариес постоянных моляров у детей на величину от 11 до 51 процентного пункта за два года по сравнению с отсутствием герметика, а похожая польза сохранялась до четырёх лет ^[1]. Систематический обзор авторства Wright с коллегами для Американской стоматологической ассоциации и Американской академии детской стоматологии показал, что и через семь лет и более шансы кариеса у запечатанных моляров оставались намного ниже ^[2]. Для молочных зубов картина менее определённая: обзор Кокрейн 2022 года оценил доказательства как низкие или очень низкие и не смог подтвердить пользу ^[3]. Там, где доказательства сильны, вывод последователен: герметики помогают там, где бороздки глубокие, на постоянных молярах, вскоре после их прорезывания.

Фторид работает на поверхности эмали, замещая ионы гидроксила в кристаллической решётке гидроксиапатита ионами фторида и образуя фторапатит, структуру, более устойчивую к кислотному растворению и способствующую реминерализации ранних очагов в эмали, которые ещё не стали полостями. Профессиональное нанесение фторида, обычно в виде 5% лака фторида натрия, наносимого прямо на зубы, доставляет высокую концентрацию фторида к поверхности эмали за один визит, дополняя ежедневное воздействие низкой концентрации из фторидной зубной пасты и, где она доступна, фторированной воды.

Обзор Кокрейн по фторидным зубным пастам авторства Walsh с коллегами показал, что у взрослых любого возраста стандартная паста с концентрацией 1000 или 1100 ppm уменьшала число новых кариозных поражений по сравнению с пастой без фторида, а у детей и подростков польза росла с концентрацией до 1450 или 1500 ppm ^[4]. Для уже начавшихся поражений сетевой метаанализ ADA авторства Urquhart с коллегами по-разному ранжировал варианты без сверления для каждой поверхности: первым оказался герметик вместе с фторидным лаком для ранних очагов на жевательной поверхности, инфильтрация смолой с лаком на контактных поверхностях и паста или гель с 5000 ppm фторида при кариесе обнажённых корней ^[5]. У взрослых здесь чаще всего применяют фторидный лак на контрольных визитах и пасту с повышенным содержанием фтора, когда этого требует риск кариеса. Детей доктор Халид осматривает и объясняет, что подтверждают исследования, а герметизацию и фторирование у них доверяет надёжным рукам.

Не каждому пациенту нужно каждое профилактическое вмешательство. Для ребёнка с недавно прорезавшимися постоянными молярами и глубокими фиссурами доказательства говорят в пользу герметиков, нанесённых, как только зуб полностью прорежется и его можно достаточно долго удерживать сухим для сцепления композита. Взрослому с ранними очагами в эмали в виде белых пятен вокруг ортодонтических брекетов полезны высококонцентрированный фторидный лак и протоколы реминерализации. Пациенту с низким риском кариеса, хорошим домашним уходом и без активных очагов может не понадобиться ничего, кроме фторидной зубной пасты и интервала контроля, соответствующего риску. Решение основано на оценке риска кариеса, которую мы проводим при вашем комплексном осмотре: те же данные, что определяют ваш интервал контроля, определяют и то, какие профилактические средства показаны.

Ценность профилактики проще всего увидеть в том, что она сохраняет самому зубу. Ни герметик, ни фторидный лак не удаляют ткани зуба, поэтому, если профилактика сработала, зуб вообще не входит в реставрационный цикл. Когда же у зуба появляется первая пломба, последующие замены обычно становятся больше: в исследовании 1337 рекомендаций о замене пломб на жевательных зубах 70 процентов увеличивали число восстановленных поверхностей ^[6]. Каждый шаг этого цикла, от пломбы к более крупной пломбе, накладке и коронке, оставляет меньше естественного зуба. Разорвать цикл до того, как он начнётся, запечатав уязвимую бороздку или реминерализовав ранний очаг, пока он не стал полостью, это подход, который сохраняет зуб целым. Именно это и значит щадящая стоматология, и эти два метода выражают её прямо.