Стираемость зубов, повреждение, которое вы не замечаете, пока оно не станет важным.

Стираемость зубов, которую многие сначала замечают по тому, что зубы становятся короче или площе, это потеря поверхности зуба по трём отдельным механизмам. Истирание это контакт зуба с зубом, обычно при скрежетании или стискивании. Эрозия это химическое растворение кислотой, из пищевых источников, таких как цитрусовые и газированные напитки, или из желудочной кислоты у пациентов с рефлюксом. Абразия это механический износ от внешних источников, чаще всего от агрессивной чистки зубов. Обзор этих взаимодействий, выполненный Shellis и Addy, показал, что три механизма редко действуют изолированно: эрозия размягчает поверхность эмали, делая её значительно более уязвимой к истиранию и абразии, и эта синергия ускоряет стираемость гораздо сильнее, чем мог бы дать любой отдельный механизм сам по себе ^[3].

Именно поэтому клиническая оценка начинается не с измерения того, сколько ткани зуба утрачено, а с понимания, почему она была утрачена. Пациенту, чья стираемость вызвана главным образом ночным бруксизмом, нужна иная стратегия ведения, чем пациенту, чья стираемость вызвана ежедневным воздействием пищевой кислоты, даже если видимое повреждение выглядит одинаково. Гастроэзофагеальный рефлюкс, в частности, это недодиагностируемая причина эрозивной стираемости зубов. Систематический обзор Lechien и коллег выявил значимую связь между рефлюксной болезнью и эрозией зубов, причём многие пациенты не подозревают о своём рефлюксе, пока повреждение зубов не побуждает к обследованию ^[5].

Базовое обследование эрозивного износа (BEWE), предложенное Bartlett, Ganss и Lussi, даёт стандартизированную, воспроизводимую систему оценки, которая ранжирует эрозивный износ по четырёхбалльной шкале во всех секстантах полости рта ^[2]. Его ценность не в самой оценке, а в том, что она позволяет: стратификации риска. Низкий балл BEWE с выявляемой, контролируемой причиной, например с привычкой к пищевой кислоте, можно вести через изменение поведения, защитные фторидные стратегии и серийное наблюдение, а не немедленную реставрацию. Высокий балл или балл, растущий между визитами, сигнализирует, что стираемость опережает защитные механизмы организма и что нужно вмешательство.

Данные о распространённости подтверждают, что эрозивная стираемость зубов не редкость. Систематический обзор пациентов групп риска, выполненный Dallavilla и коллегами, включая людей с желудочным рефлюксом, расстройствами пищевого поведения, частым воздействием кислоты и сухостью во рту, связанной с приёмом лекарств, выявил частоту эрозивного износа значительно выше, чем в общей популяции ^[4]. Эти пациенты больше всего выигрывают от раннего системного скрининга, потому что реставрация не останавливает стираемость: европейский консенсус отмечает, что реставрации меняют её скорость, локализацию и характер, но не предотвращают её ^[1].

Для отдельного зуба Система оценки стираемости зубов градуирует жевательную поверхность по тому, какая часть высоты коронки утрачена: стираемость в пределах эмали, виден дентин при потере до трети, потеря от трети до двух третей, и две трети или более ^[7]. Европейский консенсус называет стираемость тяжёлой, когда утрачена как минимум треть коронки ^[1]. Скорость, с которой зуб проходит эти степени, сильно различается между людьми и между зубами в одном рту ^[9]. В среднем верхний центральный резец к 70 годам короче примерно на 1 мм ^[8], а для моляра европейский консенсус указывает около 1,7 мм за тот же период ^[1], поэтому стираемость намного больше этого обычно нельзя объяснить только возрастом. Ни одно исследование не измерило, сколько времени зуб проходит от одной степени до другой, поэтому интерактивная схема ниже движется по стадиям, а не по годам.

Согласительное заявление европейского консенсуса по ведению тяжёлой стираемости зубов, подготовленное Loomans, Opdam, Bartlett и международной группой, утвердило ступенчатый подход, применяемый сегодня ^[1]. Консенсус рекомендует три уровня: первый, профилактика и наблюдение при лёгкой стираемости, когда причину можно контролировать; второй, щадящие адгезивные реставрации, прямые композитные наращивания, непрямые композитные или керамические накладки, при умеренной стираемости, когда нарушены функция или структура; и третий, непрямые реставрации с большим охватом только тогда, когда ткани зуба слишком мало для адгезивных подходов. На каждом уровне принцип один: делать наименьшее, что обеспечивает стабильность, и не реставрировать то, за чем можно наблюдать.

Прямой композитный материал, в частности, стал реставрационным материалом первой линии для щадящего ведения стираемости зубов. Систематический обзор Vajani, Tejani и Milosevic подтвердил, что прямой композит надёжно работает и как окончательная, и как долгосрочная переходная реставрация в случаях стираемости, с дополнительным преимуществом, что его можно ремонтировать, корректировать и наращивать, не удаляя здоровые ткани зуба ^[6]. Эта ремонтопригодность не слабость, а главная сила материала в случае стираемости, потому что ведение стираемости это непрерывный процесс, а не однократное решение. Зубам может потребоваться коррекция по мере того, как прикус устанавливается, и композит позволяет это без повторного препарирования зуба. В проспективном исследовании 34 пациентов с тяжёлой стираемостью, наблюдавшихся в среднем более пяти лет, частота неудач прямых композитных реставраций составила не более 2,2% в год на передних зубах и 2,9% в год на жевательных, а моляры требовали наибольшего обслуживания ^[10].

Самое важное вмешательство при ведении стираемости зубов часто вовсе не реставрация, а выявление и контроль причины. Ночная капа для человека с бруксизмом. Диетологическая консультация для пациента с высоким потреблением кислоты. Направление к гастроэнтерологу для пациента с недиагностированным рефлюксом. Эти шаги не значатся в плане лечения отдельными пунктами, но без них каждая реставрация, поставленная на стёртый зуб, ведёт заведомо проигрышную борьбу. Зубы, которые я реставрирую по поводу стираемости, служат дольше всего у тех пациентов, которые понимают, что вызвало повреждение, и приняли меры, чтобы предотвратить его повторение.

Что на самом деле нужно стёртому зубу, зависит от случая и от того, как далеко зашла стираемость. Когда стираемость дошла до дентина и вызывает проблемы, часто достаточно композитной пломбы, иногда лишь с коротким скосом, чтобы плавно соединить её с эмалью. Когда утрачена треть коронки или более, лучшей реставрацией может быть винир на переднем зубе или адгезивная керамическая накладка на жевательном. Когда стираемость тяжёлая и затрагивает всю полость рта, лечение становится полной реабилитацией, планируемой с дизайном улыбки, может потребоваться поднять высоту прикуса, после чего зубы восстанавливают керамикой.