Безопасно ли удаление амальгамовых пломб? Что на самом деле говорят исследования

Действительно ли ртутные пломбы вредят здоровью, или это миф?

Два рандомизированных контролируемых исследования были задуманы, чтобы ответить именно на этот вопрос, и ни одно из них не обнаружило измеримого вреда. В Casa Pia 507 детей случайным образом получили амальгаму или композит и наблюдались семь лет: ни в один из моментов не нашлось значимой разницы в памяти, внимании, зрительно-моторной функции или скорости проведения по нерву (значения P от 0,29 до 0,91) ^[1]. New England Children's Amalgam Trial наблюдало 534 ребёнка в течение пяти лет: разница в изменении полного IQ за пять лет составила 1,0 балла (95% ДИ от -0,6 до 2,5) и не была значимой ^[2]. Почечный анализ в рамках Casa Pia не выявил влияния на альбумин мочи или микроальбуминурию ^[3].

У взрослых когорта из 20 000 военнослужащих Сил обороны Новой Зеландии не показала связи с синдромом хронической усталости или болезнями почек, а отношение рисков для рассеянного склероза составило 1,24 (95% ДИ от 0,99 до 1,53), что сами авторы назвали ограниченным свидетельством ^[6]. Систематический обзор 2021 года не нашёл разницы в системных эффектах между амальгамой и материалами на основе смол ^[5].

Контакт с ртутью при этом вполне реален. У детей из амальгамовой группы ртуть в моче достигла пика около 3,2 мкг/л на втором году против 1,5 в начале и к седьмому году вернулась к исходному уровню ^[9]. Рандомизированное исследование у взрослых оценило суточную всасываемую дозу в величину до 3 микрограммов при среднем количестве пломб и 7,4 при большой нагрузке, при допустимом ориентире Всемирной организации здравоохранения в 30, то есть даже большая нагрузка остаётся примерно на четверти этого ориентира ^[10].

Как амальгамовая пломба вообще держится в зубе?

Она не приклеивается. Она вклинена, и один этот факт объясняет почти всё остальное.

У амальгамы нет химической связи с зубом. Её удерживает только форма: полость препарируют со стенками, наклонёнными внутрь, иногда с небольшими бороздами, чтобы затвердевший металл замкнулся и не мог выйти вверх. Ради этого замка удаляют здоровые ткани, сверх того, что уже разрушил кариес.

Следствие поддаётся измерению. В исследовании, где одни и те же премоляры проверяли целыми, затем препарированными, затем восстановленными, препарирование полости снизило жёсткость бугра до 0,58 от целого зуба. Пломбирование амальгамой вернуло 2,6 процента того, что забрало препарирование. Адгезивный композит в тех же зубах вернул 77,8 процента ^[14]. Вторая лаборатория оценила вклад неадгезивной амальгамы в 5 процентов против 39 до 61 при вклеенной амальгаме ^[15]. В молярах с пролеченными каналами, нагруженных до разрушения, целые зубы выдержали 2 485 ньютонов, препарированные и невосстановленные 534, а восстановленные амальгамой 1 706 ^[16].

Прочитайте это внимательно, потому что легко перегнуть в обратную сторону. Амальгама не атакует зуб. Она просто ему не помогает. Пломба сидит в полости пассивным блоком, и стенки изгибаются вокруг неё почти так же, как если бы полость была пустой.

Большая старая пломба означает зуб, уже потерявший очень многое, а материал в середине никогда и не предназначался для того, чтобы что-то из этого вернуть.

Слабость идёт от утраченных тканей, а не от металла.

Неадгезивная амальгама^[14]2.6%

Адгезивная амальгама^[14]62.5%

Адгезивный композит^[14]77.8%

Доля жёсткости, утраченной при препарировании полости, которую вернула каждая реставрация. Лабораторное измерение на удалённых премолярах, каждый зуб служил контролем самому себе.

Что происходит с уровнем ртути, пока старую амальгаму высверливают?

Он резко и ненадолго повышается, а затем устанавливается ниже исходного. Когда у 12 взрослых со средним числом 18 амальгамовых поверхностей все пломбы сняли за один сеанс, ртуть в плазме выросла в течение 48 часов и достигла пика в среднем на 32% выше уровня до удаления ^[11].

Техника меняет это число. Среди 28 пациентов, которых лечили с водяным охлаждением и мощным слюноотсосом, у 18 применяли изоляцию коффердамом, а у 10 нет; значимый рост ртути в плазме (p = 0,012) и в моче (p = 0,037) показала только группа без коффердама ^[13]. Изоляция здесь не дань моде на велнес. Это измеримая разница между контролируемой процедурой и неконтролируемой, а сам протокол описан на странице о холистической и биомиметической стоматологии.

Стоит быть точным в том, почему это довод против удаления ради детоксикации, ведь одни только годовые цифры можно прочитать и обратным образом. Снятие всех пломб действительно снижает долгосрочный показатель. Трудность в том, что этот показатель и не находился в диапазоне, где он что-то делал: около 3 микрограммов в сутки при средней нагрузке и 7,4 при большой, против допустимого ориентира в 30 ^[10]. То есть здоровый рот принимает настоящий всплеск и теряет здоровые ткани в каждой точке ради снижения величины, которая не причиняла вреда. А там, где пломба действительно вышла из строя, та же изоляция делает замену контролируемой процедурой, и вопрос контакта с ртутью перестаёт быть решающим.

Пик в плазме выше уровня до удаления, первые 48 часов^[11]32%

Плазма ниже уровня до удаления через год^[13]52%

Моча ниже уровня до удаления через год^[13]76%

Короткий всплеск, а затем долгое снижение. Изоляция коффердамом нацелена именно на этот всплеск.

Нужно ли снимать старые серебряные пломбы, если они не доставляют проблем?

Нет, если речь о самом материале. Но слова «не доставляют проблем» это как раз то, что стоит проверить, а не предположить, потому что отказ, который стоит зуба, обычно бывает без симптомов. Реставрация, которая цела, герметична по краям, не даёт симптомов и выглядит чисто на снимке, делает свою работу, и последний пункт как раз тот, который вы не можете проверить сами. Систематический обзор 2021 года говорит об этом прямо: старые амальгамы следует заменять адгезивными реставрациями тогда, когда это клинически необходимо, а не из-за опасений по поводу самого материала ^[5].

Причина здесь биологическая, а не идеологическая. Ни одна пломба не выходит без ободка здоровых тканей вместе с ней, и в этом состоит аргумент в пользу сохранения тканей зуба.

За этой осторожностью стоят два числа. Когда 544 пломбы сняли и осмотрели полость под ними, в 22,6 процента случаев кариеса не было вовсе ^[23]: примерно одна замена из четырёх вскрывала зуб, который не нужно было вскрывать. А из 1 337 решений заменить существующую реставрацию 70 процентов закончились бо́льшим числом восстановленных поверхностей зуба, чем было до того ^[22]. Замена редко бывает равноценной. Обычно она является шагом вверх.

Станет ли мне лучше или здоровее после удаления амальгамовых пломб?

Если вы в остальном здоровы, убедительных доказательств этого нет. Рандомизированное исследование, в котором 82 пациента были распределены на удаление, на удаление вместе с программой детоксикации или на отказ от удаления, показало, что неорганическая ртуть за 60 дней опускается до 27% от уровня, бывшего до удаления ^[10]. В отдельной группе, прослеженной через год после полного удаления, ртуть в плазме была в среднем на 52%, а ртуть в моче на 76% ниже уровня до удаления ^[13].

Сами эти числа никто не оспаривает. Не показано другое: что прежние уровни вызывали симптомы ^{[5] [6]}. Падающий биомаркер остаётся измерением, а не выздоровлением. Истинная аллергия на ртуть является признанной причиной сменить материал, но встречается она нечасто и должна быть диагнозом, а не предположением.

Если от амальгамы отказываются во всём мире, разве это не значит, что она небезопасна?

Нет. Это самый неверно прочитанный факт во всей теме. Минаматская конвенция о ртути является природоохранным договором, направленным на защиту здоровья и окружающей среды от антропогенных выбросов ртути. Она вступила в силу в августе 2017 года, к февралю 2021 года её ратифицировали 127 правительств, и каждое из них обязалось принять минимум две меры из девяти, чтобы поэтапно сокращать, а не запрещать применение амальгамы ^[4]. Политика Всемирной стоматологической федерации идёт по тем же двум путям: безопасное применение для пациента и поэтапное сокращение ради окружающей среды ^[12]. Регулируется здесь именно попадание ртути в сточные воды и в потоки отходов. Это довод против постановки новых амальгамовых пломб, а не приговор той пломбе, что стоит у вас во рту.

Как выглядит несостоятельная амальгама и почему её обычно находят поздно?

Если пломба и не держала зуб, то из строя выходит обычно сам зуб. Пациенту говорят, что пломба вышла из строя, будто это слово объясняет само себя, и важность этого в сроках: та несостоятельность, которая губит зуб, редко бывает той, что вы замечаете.

Амальгама долговечна. Медиана службы составляет около двенадцати или тринадцати лет, а многие пломбы держатся куда дольше ^[17]. Когда такие реставрации всё же заканчиваются, причин в основном три: кариес, начавшийся заново по краю, перелом самой пломбы и перелом зуба вокруг неё. В семнадцатилетнем практическом исследовании один только скол бугра составил пять процентов от всех поставленных реставраций, а самая высокая частота удалений пришлась на премоляры с полными амальгамовыми реставрациями ^[17].

Третья категория и есть молчаливая.

В крупнейшем исследовании треснувших зубов, охватившем 2 858 зубов в 209 практиках, пятьдесят пять процентов зубов с видимой трещиной не имели никаких симптомов ^[18]. Среди тех, что болели, самая частая жалоба оказалась не той, которую предсказывают учебники: боль на холодное у 37 процентов, боль при накусывании лишь у 16 ^[18]. И видимое приуменьшает действительное. Когда треснувшие зубы вскрывали, у 89 процентов обнаруживалась ещё и минимум одна внутренняя трещина ^[19].

Вот почему сроки сбиваются. Зуб может трескаться годами, ощущаясь совершенно обычным, и первым несомненным сигналом часто становится отломившийся кусок бугра. К этому моменту выбор уже не между небольшим ремонтом и бо́льшим.

Теперь противовес, потому что тревога не равна точности. В той же когорте за три года наблюдения сломались лишь три процента треснувших зубов, двенадцать процентов показали хоть какое-то прогрессирование ^[20], выживаемость зубов превысила 98 процентов, а около восьмидесяти процентов зубов, взятых под наблюдение, так под наблюдением и остались ^[30]. Трещина не является обратным отсчётом. Большинство из них стабильны.

По-настоящему меняет прогноз глубина. Там, где трещина соседствовала с пародонтальным карманом глубже шести миллиметров, двухлетняя выживаемость после лечения каналов падала до 74 процентов против 97 при более мелком кармане ^[21].

Трещина, ушедшая под десну, и есть та, что губит зубы.

Что видно вам, и что может решить только осмотр

Кое-что действительно видно вам самим. Сколько стенок осталось, ведь пломба, окружённая четырьмя стоящими стенками, это совсем не то же, что ободок зуба вокруг металлической глыбы. Какой толщины эти стенки, потому что стенка, истончённая до скорлупы, стенкой себя уже не ведёт. Линии трещин, заметнее всего на подсушенном зубе. И изменение формы, ведь бугор, который сгладился или сколот, говорит об этом уже давно.

Чего всё это не решает, так это что делать. Ограничена ли трещина эмалью или дошла до дентина, не подрыта ли снизу стенка, выглядящая крепкой, не образовался ли карман рядом с трещиной, не идёт ли кариес под краем: ничего из этого нельзя оценить снаружи. Нужны увеличение, снимок и зондирование.

И здесь консервативный ответ отказывается быть простым. Иногда наименее разрушительно оставить двадцатилетнюю амальгаму ровно там, где она есть. Иногда наименее разрушительно заменить её сейчас, потому что ожидание до скола бугра превращает умеренный ремонт в большой. Обе позиции консервативны, и только осмотр говорит, какая из них ваша.

Что происходит при замене и почему первый срез решает всё остальное

Это та часть, которую почти никто не объясняет, и именно в ней зуб либо сохраняют, либо тихо расходуют.

Когда амальгама выходит, полость с ней не выходит. Остаётся форма, вырезанная под удержание пломбы: наклонённые внутрь стенки, поднутрения, борозды. Керамическая вкладка или накладка это цельное тело, которое садится сверху, поэтому оно не может опуститься в пространство, более узкое вверху, чем внизу. С этими поднутрениями надо что-то делать, и путей два.

Срезать их. Расширить стенки, пока они не разойдутся, и керамика сядет. Быстро и надёжно. Это и удаляет здоровые ткани у зуба, который уже многое потерял, причём удаляет ради удобства реставрации, а не потому, что там была болезнь.

Или заполнить их. Вклеить композит в поднутрения, восстановить внутреннюю форму до той, на которую керамика сможет сесть, и оставить стенки стоять. Ничего здорового не удаляется. Композит становится основанием, а керамика садится поверх него.

Доводы в пользу второго сильнее, чем принято думать. Шестьдесят четыре ослабленных моляра восстановили дисиликатом лития в четырёх вариантах препарирования и подвергли усталостной нагрузке в жевательном симуляторе ^[24]. Вариант, оставивший ослабленную стенку стоять, дал статистически менее разрушительный характер перелома, чем оба варианта с покрытием бугра. А вариант, где стенку срезали ради более широкой вкладки, показал статистически меньшую прочность ^[24].

В том исследовании срезание стенки дало худшее из обоих исходов: меньше тканей и более слабый результат.

Срезание стенки прочности не покупает.

И об одном пробеле я обязан сказать прямо. Ни одно опубликованное исследование не сравнивало напрямую заполнение поднутрений композитом со срезанием стенок. Этот шаг является стандартной практикой, которой учат повсеместно, и опирается он на сравнение вариантов выше, на принцип адгезии и на работы по усталости адгезивных оснований. Но он не опирается на прямое сравнение между ними, потому что такого исследования не существует.

У принципа есть предел. Стенка может оказаться слишком тонкой, чтобы её сохранять. Там, где оставалось около двух миллиметров, восстановление вкладкой дало 380 ньютонов против 470 у частичной накладки, покрывшей бугор ^[29]. Тонкие стенки лучше укрывать, чем сохранять. Поэтому правило звучит не как «никогда не резать», а у́же: не удаляйте здоровую стенку только ради того, чтобы дать реставрации путь введения, а решение о покрытии бугра принимайте по реальной толщине стенки, а не по тому, как удобнее посадить керамику.

Запечатывание дентина в момент, когда он обнажён

Остаётся ещё один шаг, и место ему в том же приёме, а не на примерке.

В момент, когда старую амальгаму убирают, дентин обнажается впервые лет за двадцать, и именно тогда он лучше всего готов к адгезии. Если оставить его голым, пока снимают оттиск, носят временную конструкцию и работает лаборатория, он неделями собирает временный цемент и бактерии, и адгезия, сделанная позже, делается уже к скомпрометированной поверхности.

Немедленное запечатывание дентина является решением приклеить его сейчас. В удалённых молярах дентин, запечатанный при препарировании, достиг 58 мегапаскалей, что неотличимо от свежей адгезии, тогда как те же зубы, запечатанные только при фиксации, дали 12 ^[25].

В этой ситуации оно выполняет и вторую задачу. Композит, заполняющий поднутрения, и запечатанный дентин под ним являются одной и той же работой, выполненной, пока поверхность свежая. И когда керамику наконец фиксируют, она приклеивается к композиту и эмали, а не к дентину, проведшему две недели под временной конструкцией.

Честные пределы. Всё это лабораторные измерения. У пациентов же метаанализ клинических испытаний обнаружил отсутствие разницы в послеоперационной чувствительности между ранним и поздним запечатыванием ^[26]. Сказать можно у́же: методика надёжно улучшает адгезию на стенде, и серии с лучшими отдалёнными результатами её применяют. В 1 146 частичных реставрациях из дисиликата лития, прослеженных в среднем семь с половиной лет и поставленных с немедленным запечатыванием дентина, выживаемость составила 97,3 процента ^[27].

Есть и прямое успокоение насчёт самой поверхности. Дентин, окрашенный десятилетиями контакта с амальгамой, приклеивается вполне хорошо: в 118 крупных реставрациях, поставленных специально взамен амальгам, выживаемость составила 96,6 процента спустя чуть более трёх лет, и неудачи не были связаны ни со слабой адгезией, ни с кариесом ^[28].

1. 1

   Оценить до того, как что-либо тронуто

   Стенки и их толщина, линии трещин, глубина кармана рядом с трещиной и снимки. Это решает, должна ли пломба выходить вообще.

2. 2

   Убирать под изоляцией

   Коффердам и мощный слюноотсос, тот самый шаг, который измеряли для контроля контакта с ртутью при удалении.

3. 3

   Увидеть настоящую полость

   Истинный объём оставшихся тканей виден только после удаления металла и кариеса. Любой окончательный план до этого предварителен.

4. 4

   Сразу запечатать дентин

   Приклеить свежеобнажённый дентин в тот же приём, пока он лучше всего к этому готов.

5. 5

   Заполнять, а не срезать

   Заполнить поднутрения, оставшиеся от старого препарирования, вместо расширения стенок ради их устранения.

6. 6

   Решать покрытие по толщине

   Укрыть по-настоящему тонкий бугор. Сохранить по-настоящему здоровую стенку. Решает толщина, а не удобство.

Если амальгама безопасна, зачем тогда ставить адгезивные материалы?

Потому что препарирование тогда может остановиться там, где останавливается болезнь. Адгезивная реставрация держится за счёт сцепления, а не за счёт формы, и приносить в жертву здоровые ткани ради её удержания не требуется. Именно это адгезивная стоматология изменила в восстановительной практике.

Стоит прямо сказать, что это не заявление о превосходстве во всех отношениях.

В исследованиях, объединённых Cochrane, композитные реставрации выходили из строя почти вдвое чаще амальгамовых (ОР 1,89, 95% ДИ от 1,52 до 2,35) и чаще давали вторичный кариес (ОР 2,14), хотя риск перелома выше не был ^[4]; в Casa Pia потребность в дальнейшем восстановительном лечении начиная с пятого года оказалась примерно на 50% выше в композитной группе ^[1]. Те композиты ставили в 1990-х, и материалы с тех пор стали лучше, но результат по-прежнему решает техника, и поэтому композитные реставрации выполняются под изоляцией и послойно.