НАУЧНЫЙ ЖУРНАЛ
Скол или кариес под десной: обязательно ли удалять зуб?
Доктор Халид Аль-Этейби9 мин чтенияКОРОТКИЙ ОТВЕТ
Не обязательно. Зуб, отломившийся у линии десны, или кариес, уходящий под неё, восстановить труднее, но «труднее» и «безнадёжно» это разные вещи. Решают три вещи: где находится дефект по отношению к кости, сколько здоровых тканей осталось вокруг него и можно ли поднять край туда, где реставрацию удастся герметично закрыть и очищать. Существуют два отработанных подхода, поднятие глубокого края и избирательное удлинение коронки, и появились они именно для того, чтобы такие зубы можно было сохранить.
Почему зуб с поддесневым краем списывают
Когда край опускается под десну, сразу возникают три практические проблемы, и стоит разобраться, какие из них настоящие ограничения, а какие просто трудности.
Первая это доступ. Адгезия требует сухого, чистого, изолированного поля, а край, лежащий в борозде, которая кровоточит от прикосновения, полная его противоположность. Изоляция коффердамом вместе с ретракцией тканей там, где она нужна, и возвращает этому полю рабочее состояние.
Вторая это оттиск или сканирование. Невозможно зафиксировать край, которого не видно. Но как только поле изолировано и сухо, современный интраоральный сканер захватывает край, который обычный оттиск бы упустил.
Эти две задачи относятся к технике и оснащению. Они требовательны и занимают больше времени, чем простой зуб, но они решаемы, и зуб не становится безнадёжным оттого, что какой-то этап неудобен.
Третья устроена иначе, потому что её не снимает никакая техника. Вокруг каждого зуба есть полоса мягких тканей, прикреплённая к корню выше кости. Всемирный семинар 2017 года переименовал её в супракрестальное прикрепление тканей, отказавшись от старого термина «биологическая ширина» [3]. Размещение края реставрации внутри этой полосы связано с воспалением и потерей опорных тканей [3].
Итак, из трёх причин, по которым зуб на этом этапе списывают, две преодолимы, а одна настоящий биологический предел. Поэтому дальше всё сводится к измерению.
Измерение, которое на самом деле решает
Именно здесь привычное правило даёт сбой.
Большинство из нас учили, что прикрепление составляет около 2 мм, а значит между краем и костью надо оставить 3 мм. Число аккуратное, но как универсальное правило доказательствами оно не подтверждается.
Систематический обзор, просмотревший 615 работ и включивший шесть в метаанализ, обнаружил средние значения от 2,15 до 2,30 мм при индивидуальном разбросе от 0,2 мм до 6,73 мм и заключил, что универсального размера, по-видимому, не существует [1]. Отдельное клиническое исследование измерило среднее в 3,98 мм, значимо больше классической гистологической цифры [2].
Тот же обзор зафиксировал наименьшее индивидуальное значение в 0,2 мм. Клинически полезен именно разброс, а не среднее.
Отсюда следуют два вывода, и они направлены в разные стороны.
Во рту у нижней границы этого диапазона край, размещённый на 2 мм под десной, может оказаться на уровне кости или ниже её, и никакая аккуратность реставрации такой зуб не успокоит.
Во рту у верхней границы тот же край оставляет несколько миллиметров прикрепления нетронутыми, и зуб, выглядевший обречённым, полностью пригоден для реставрации.
Есть ещё одна деталь. В том клиническом исследовании участки с наименьшей глубиной зондирования имели наибольшее прикрепление, то есть теряют больше всего, если убирать кость [2]. Зуб, который выглядит самым удобным для вмешательства, может заплатить за него дороже других.
Поэтому измерение предшествует вердикту, и поэтому тщательный осмотр со снимками не формальность.
Поднятие глубокого края вместо срезания десны
Поднятие глубокого края, его же называют цервикальной релокацией края, устроено просто. Под коффердамом в самую глубокую часть полости адгезивно вносится аккуратно уложенный слой композита, и край поднимается из-под десны на уровень, который можно изолировать, отсканировать и герметично закрыть. Затем поверх этого нового края фиксируется окончательная вкладка или накладка, тем же адгезивным способом, на котором держится и остальной зуб.
Так задача под линией десны превращается в задачу над ней за счёт добавления материала, а не удаления тканей.
Этот разворот и есть весь смысл бережного подхода, и он же лежит в основе биомиметической и минимально инвазивной реставрации: собственный зуб работает лучше всего, чем его можно заменить, поэтому задача убрать как можно меньше и его самого, и того, что его удерживает, ровно настолько, насколько этого требует работа.
Что говорят данные, включая неустоявшуюся их часть. Систематический обзор десяти клинических исследований с наблюдением от шести месяцев до двенадцати лет обнаружил глубины карманов и кровоточивость в пределах нормы во всех пролеченных зубах и отсутствие вредного влияния на пульпу и ткани вокруг зуба, оценив при этом уровень собственных доказательств как низкий [4]. Более поздний метаанализ показал, что методика не ухудшала пародонтальные показатели у пародонтологически здоровых или стабилизированных пациентов [5].
Полезнее же всего третий обзор, потому что он нашёл, где у методики заканчивается запас: кровоточивость при зондировании возрастала, когда расстояние между краем реставрации и костью было меньше примерно 2 мм [6]. Этот обзор заключил, что общее влияние на ткани вокруг зуба остаётся неопределённым.
Вместе эти три источника говорят нечто довольно точное. Поднятие работает: в подходящем зубе, при достаточном расстоянии до кости, под изоляцией. Это не способ игнорировать анатомию.
| Поднятие глубокого края | Хирургическое удлинение коронки | |
|---|---|---|
| Что делает | Добавляет адгезивный материал, поднимая край | Убирает ткань и кость, обнажая здоровый край |
| Убирается ткань зуба | Нет | Нет, из коронки |
| Опорная кость | Не затрагивается | Уменьшается |
| Практически обратимо | Да | Нет |
| Ожидание до окончательной реставрации | Нет | Недели и месяцы |
| Подходит | Дефекту, до которого можно дойти и изолировать | Дефекту на уровне кости или ниже |
Когда удлинение коронки и есть правильный ответ
Иногда дефект действительно слишком глубок, чтобы поднимать край, и честный шаг это переместить ткани, а не делать вид, что всё в порядке.
Удлинение коронки убирает небольшой запланированный объём десны и кости, чтобы здоровые ткани зуба снова оказались выше прикрепления, оставив место для реставрации, которую можно содержать в чистоте. Выполненное избирательно, на тех поверхностях, где это нужно, а не по всей окружности, оно отнимает небольшую часть опоры и сохраняет зуб целиком. Большинство людей предпочтёт этот размен его потере.
Эти два подхода не столько соперники, сколько разные ответы на разную глубину, и различие между ними это различие между добавлением и удалением. Авторы, поставившие их рядом, сформулировали это ровно так же: удлинение коронки остаётся ценной процедурой, но со временем показаний к нему станет меньше по мере того, как аддитивные методики будут изучены лучше [7].
Есть и третий путь: медленная ортодонтическая экструзия, когда зуб мягко вытягивают вверх в течение недель и здоровый край поднимается вместе с ним. Это дольше и требует планирования вместе с коллегой-ортодонтом, но позволяет приблизить край, не убирая кость вовсе.
Как проходит приём
- 1
Определить границы дефекта
Снимки и прямой осмотр показывают, как далеко идёт кариес или скол и где находится кость.
- 2
Оценить остаток
Сколько осталось здоровой стенки, важно не меньше глубины дефекта.
- 3
Очистить и посмотреть
Кариес убирают под изоляцией. Только тогда виден настоящий край.
- 4
Выбрать путь
Поднять, удлинить, вытянуть или иногда признать, что зуб сохранить нельзя.
- 5
Восстановить край
При поднятии композит вносится в основание полости под коффердамом.
- 6
Реставрация и наблюдение
Фиксируется адгезивная реставрация, а десна вокруг неё наблюдается со временем.
Когда зуб действительно нельзя сохранить
Бережный подход не то же самое, что нереалистичный.
Вертикальный перелом корня починить нельзя, и никакая методика поднятия края этого не изменит. Как и кариес, ушедший по корню так далеко, что не осталось здоровых тканей для адгезии, или зуб, остаток которого не выдержит реставрацию под нагрузкой.
Последний пункт заслуживает оговорки, потому что его часто преувеличивают. Окружающий поясок оставшейся стенки, феррул, действительно помогает. Но лабораторный метаанализ семнадцати исследований показал, что частичный феррул, а это ровно та ситуация, когда дефект разрушает одну стенку и оставляет остальные, давал существенно большую устойчивость к перелому, чем полное его отсутствие, и остаётся приемлемым вариантом там, где полный феррул недостижим [8]. Лабораторные условия это не рот, и это ограничение реально. И всё же отсутствие феррула по всей окружности само по себе не повод удалять зуб.
Когда зуб действительно сохранить нельзя, правильная работа это грамотно спланировать замену, будь то имплантат или другой вариант, а не отнестись к ней как к утешению.
Если вам сказали, что зуб надо удалять
Спросите, что представляет собой альтернатива, прежде чем соглашаться на удаление, и возьмите снимки с собой или попросите копии. Это ваши медицинские записи.
Три вопроса стоит задать прямо: как далеко дефект уходит по отношению к кости, сколько осталось здоровых тканей и можно ли вместо удаления поднять край или переместить ткани.
Второе мнение по плану лечения разумный шаг перед чем-либо необратимым, а удаление настолько необратимо, насколько это вообще бывает в стоматологии.
ЧАСТЫЕ ВОПРОСЫ
О чём пациенты спрашивают чаще всего.
- Мне сказали, что кариес под десной и зуб надо удалять. Это всегда так?
- Нет. Зависит от того, насколько глубоко, сколько осталось здоровых тканей и где проходит кость по отношению к дефекту. Часть поддесневых краёв можно поднять адгезивным композитом, другим нужно переместить небольшой объём тканей. Удаление это ответ для некоторых таких зубов, но не для всех.
- Безопасно ли поднятие глубокого края для десны?
- Опубликованные клинические исследования с наблюдением от шести месяцев до двенадцати лет обнаружили глубины карманов и кровоточивость в пределах нормы и отсутствие вреда для окружающих тканей, хотя сами авторы оценивают силу этих данных как низкую [^4]. Один обзор нашёл больше кровоточивости, когда край находился примерно в пределах 2 мм от кости, а это ровно та ситуация, где поднятие края неверный выбор [^6].
- Вредит ли удлинение коронки зубу?
- Оно не удаляет ткани зуба. Оно убирает запланированный объём десны и кости, чтобы край реставрации оказался выше прикрепления. Отдать приходится небольшую часть опоры вокруг зуба ради того, чтобы сохранить его вообще.
- Больно ли удлинение коронки и сколько ждать до готового зуба?
- Оно делается под местной анестезией, так что сама процедура не болезненна. Несколько дней после десна остаётся чувствительной, а затем тканям нужны недели, чтобы осесть, прежде чем положение края станет достаточно стабильным для окончательного оттиска. Это ожидание и есть главное практическое отличие от поднятия края, которому время на заживление не нужно вовсе.
- Почему две оценки одного и того же зуба могут разойтись?
- Часто потому, что дефект измерили по-разному, или потому, что величина прикрепления колеблется у разных людей очень сильно. Зарегистрированные значения идут от 0,2 мм до 6,73 мм, поэтому два внешне похожих зуба могут действительно требовать разного лечения [^1].
- У меня отломился моляр у линии десны. Это то же самое, что кариес под десной?
- Решают те же три вопроса, но перелом добавляет четвёртый: уходит ли трещина в корень. Трещина, ограниченная коронкой, чаще оставляет зуб восстановимым, а идущая вертикально по корню нет, и никакая методика поднятия края этого не меняет.
- Может, лучше сразу поставить имплантат?
- Имплантат хороший ответ для зуба, который действительно нельзя сохранить, и плохой для того, который сохранить можно. Свой зуб сохраняет собственное прикрепление, собственную связку и кость, которую эта связка поддерживает, и ничего из этого имплантат не воспроизводит. Отсюда и порядок действий: сначала выяснить, восстановим ли зуб, и только потом планировать замену.
- Сколько зуб служит после этого?
- Исследования поднятых краёв сообщают о наблюдении вплоть до двенадцати лет при здоровых окружающих тканях [^4]. Как и с любой реставрацией, это зависит от качества герметизации, прикуса и ухода.