Всегда ли нужно удалять зубы мудрости?

Всегда ли зубы мудрости нужно удалять, или свои можно сохранить?

Многие можно сохранить: решение принимается по конкретному зубу, а не по общему правилу. В исследовании общей практики, включившем 676 бессимптомных ретинированных нижних зубов мудрости, 83,1% оставались бессимптомными и год спустя ^[5]. Британская оценка медицинских технологий по сохранённым ретинированным нижним зубам приводит частоту последующего удаления от 5,5% до 31,4%, и разброс во многом объясняется тем, наблюдали ли людей один год или пять лет ^[6]. Консервативный подход не означает, что зуб мудрости не удаляют никогда. Он означает, что каждый зуб получает собственное заключение, а бремя доказательства лежит на стороне удаления.

Нужно ли удалять зубы мудрости, если они совсем не болят?

Не обязательно, хотя отсутствие боли не равно отсутствию проблемы, и данные здесь расходятся. В 25-летнем наблюдении за 416 взрослыми зуб мудрости, ретинированный в мягких тканях, повышал риск нового кариеса или заболевания дёсен у соседнего второго моляра в 4,88 раза, а при костной ретенции риск возрастал в 2,16 раза ^[1]. При этом более поздний анализ 966 взрослых при медиане наблюдения 24 года не выявил значимого роста риска потерять этот второй моляр (отношение рисков 1,25, 95% ДИ от 0,91 до 1,73) ^[2]. Соседний зуб становится труднее сохранять здоровым, но это не значит, что он обязательно будет потерян.

Глубину десневых карманов стоит измерять на пародонтологическом осмотре, а не предполагать на глаз: среди молодых взрослых, у которых на старте область зубов мудрости была здоровой, у 38% через медиану в 4,1 года там обнаруживался карман глубиной 4 мм и более ^[7], причём это шло параллельно с образованием карманов в других участках челюсти ^[8].

Что будет, если так и не удалить зубы мудрости?

У большинства людей ничего драматичного, хотя риск не нулевой и концентрируется в определённых положениях зуба. Наиболее очевидная опасность связана с кариесом задней поверхности второго моляра: наклонённый зуб мудрости создаёт там ловушку, куда не достают ни щётка, ни нить. Среди пациентов, направленных на оценку третьих моляров, такой кариес встречался суммарно в 23% случаев и сильно зависел от наклона: 36% при наклоне зуба вперёд против 7% при вертикальном положении и 3% при наклоне назад ^[3]. В отдельной клинической серии частота составила 15% ^[4].

Кариес^[14]19.9%

Пародонтальный карман^[14]15.2%

Резорбция корня^[14]8.5%

По серии из 341 ретинированного нижнего зуба мудрости. Самым частым вариантом была ретенция с наклоном вперёд: 50,1%.

Кисты и опухоли тревожат пациентов сильнее всего и встречаются реже всего: среди 2778 пациентов, которым удаляли третьи моляры, сопутствующая патология обнаружилась у 70 человек (примерно 2,5%), и в 61,4% случаев она была кистозной или опухолевой ^[15].

Как понять, что зуб мудрости ретинирован?

Точно, без рентгеновского снимка, сказать нельзя, но признаки узнаваемы: болезненный капюшон десны над наполовину прорезавшимся зубом, застревание пищи за последним моляром, зуб, не дошедший до уровня смыкания, или чувствительность, которая то появляется, то проходит. Ретенция означает, что полному прорезыванию мешает кость, десна или стоящий перед зубом сосед. Наклон важнее глубины: в серии из 341 ретинированного нижнего зуба мудрости зубы с наклоном вперёд составили 50,1% случаев и чаще всего сопровождались кариесом соседнего зуба ^[14].

1. 1

   Клинический осмотр

   Врач напрямую оценивает последние моляры, окружающую десну и то, насколько реально вы можете вычистить эту область.

2. 2

   Панорамный снимок

   Один широкий снимок показывает наклон, глубину и отношение зуба и ко второму моляру, и к каналу нерва.

3. 3

   3D-сканирование только тогда, когда оно меняет план

   Конусно-лучевую томографию оставляют для корней, которые выглядят прилежащими к нижнему альвеолярному нерву.

4. 4

   Заключение по каждому зубу

   Каждый зуб мудрости получает собственную рекомендацию: сохранить и наблюдать, лечить или удалить.

Комплексное обследование должно дать ответ по каждому зубу отдельно и в письменном виде, ещё до того, как что-либо будет назначено.

Стоит ли идти на операцию из-за зуба, который, возможно, никогда не побеспокоит?

Если зуб мудрости стоит правильно, доступен для чистки и полость рта здорова, то обычно нет. Прямых сравнительных исследований, где удаление сопоставляли бы с наблюдением, очень мало ^[6], поэтому решение опирается на ваш снимок, а не на средние цифры.

Можно ли вместо удаления сохранить зуб мудрости пломбой или лечением каналов?

Иногда да, и об этом стоит спросить, прежде чем соглашаться на удаление. Зуб мудрости, который стоит ровно, полностью прорезался, смыкается с зубом-антагонистом и доступен для щётки, можно восстановить так же, как любой другой моляр: композитной пломбой или, если затронут нерв, лечением корневых каналов. Оговорки при этом вполне реальные: доступ и изоляция от влаги в дальних отделах даются труднее, а реставрация, вокруг которой вы не можете нормально чистить, рано или поздно подводит. Если же второй моляр сильно разрушен или отсутствует, здоровый зуб мудрости может оказаться ценнее во рту, чем вне его.

Есть ли альтернатива для зуба мудрости, который расположен близко к нерву?

Да. При коронэктомии удаляют коронку и намеренно оставляют верхушки корней нетронутыми, поэтому к нижнему альвеолярному нерву вообще не подходят. По данным 34 исследований, охвативших 7115 зубов мудрости, коронэктомия снижала частоту повреждения нерва по сравнению с полным удалением (относительный риск 0,1, 95% ДИ от 0,0 до 0,2) и реже приводила к сухой лунке (относительный риск 0,4) ^[11]. Обзор 42 исследований показал тот же эффект (отношение шансов 0,14, 95% ДИ от 0,06 до 0,30) ^[12]. Компромисс здесь настоящий: оставленные корни могут смещаться, и повторное вмешательство описано в 3,63% случаев при частоте неудач 2,79% ^[11].

Больно ли удалять зуб мудрости и сколько длится восстановление?

Сама процедура проходит под местной анестезией и болезненной быть не должна. Неприятные ощущения приходятся на следующие дни и проходят быстрее, чем обычно ожидают. В проспективном исследовании с участием 6010 пациентов, которым удалили 15 357 зубов мудрости, боль, отёк и ограничение открывания рта были преходящими и резко уменьшались между третьим и десятым днём ^[9]. Для большинства несложных случаев хватает двух-трёх спокойных дней. У пациентов старшего возраста риск стойких симптомов и повреждения нерва был выше, и именно поэтому зуб, который явно нужно удалить, лучше не откладывать ^[9]. Когда удаление действительно показано, его подробно планируют и проводят вместе с коллегой-хирургом как единый согласованный курс лечения, вместе с вашим планом удаления и заживления.