Что происходит с зубом с глубоким кариесом при постановке композитной пломбы?

По чему построен рисунок

1. Кариес называют глубоким, когда он доходит до внутренней четверти дентина, но над пульпой ещё остаётся защитный слой твёрдого или плотного дентина: это определение Европейского общества эндодонтологии, повторённое в клиническом руководстве уровня S3 по глубокому кариесу, которое европейские стоматологические общества выпустили в 2026 году. Руководство поддерживает селективное или поэтапное удаление вместо полного, чтобы снизить риск вскрытия пульпы, а при селективном удалении дентин по краям всё равно очищают до твёрдого ради надёжной реставрации. Schwendicke et al. 2026, Clinical Oral Investigations. DOI
2. Кариес нарисован двумя зонами, это два слоя кариозного дентина, которые часто называют инфицированным и поражённым дентином. В наружном слое поперечные связи, скрепляющие коллаген дентина, были разрушены необратимо; во внутреннем слое изменение сочли обратимым. Kuboki, Ohgushi и Fusayama 1977, Journal of Dental Research, лабораторное исследование. Протяжённость каждой зоны на рисунке условна, а не измерена. DOI
3. Форма кариеса следует рисунку из учебника для кариеса в фиссуре: маленький у поверхности, расширяется к границе эмали и дентина, затем шире в дентине и дальше к пульпе. Woelfel's Dental Anatomy, рисунок 10-1.
4. При глубоких поражениях зубов со здоровой пульпой международный консенсус рекомендует селективное удаление до мягкого дентина: кариозный дентин рядом с пульпой удалять не нужно, а приоритеты это сохранение здоровых тканей зуба, достижение герметичности и сохранение здоровья пульпы. Schwendicke et al. 2016, Advances in Dental Research, International Caries Consensus Collaboration. DOI
5. Метаанализ 10 рандомизированных исследований с 1257 пациентами показал, что если оставить часть кариозного дентина над пульпой, за одно или два посещения, шансы вскрытия пульпы снижаются примерно до трети от таковых при полном удалении (отношение шансов 0,31). Schwendicke, Dörfer и Paris 2013, Journal of Dental Research, систематический обзор и метаанализ. DOI
6. У 32 зубов с глубоким кариесом кариес удалили лишь частично, затем зубы покрыли гидроксидом кальция и запечатали на шесть-семь месяцев. Когда их вскрыли, дентин был сухим, твёрдым у 80 процентов из 30 зубов, оставшихся в исследовании, а количество бактерий в нём значимо снизилось. Maltz et al. 2002, Quintessence International. PubMed
7. Прокладка из стеклоиономера, кислота которого химически связывается с кальцием минеральной части зуба: в лабораторном исследовании около двух третей её кислотных групп оказались связаны с гидроксиапатитом. Yoshida et al. 2000, Journal of Dental Research. DOI
8. Стеклоиономеры выделяют фтор и способны снова его поглощать, работая как его резервуар. Wiegand, Buchalla и Attin 2007, Dental Materials, обзор. DOI
9. Кислота только на эмаль перед универсальным адгезивом: в рандомизированном исследовании 295 пломб на жевательных зубах у 70 пациентов пломбы, зафиксированные таким образом, через 24 месяца показали значимо меньше дефектов по краю, чем зафиксированные одним адгезивом. Barceleiro et al. 2023, Journal of Applied Oral Science. DOI
10. Клинические этапы нарисованы так, как работает доктор Халид: под коффердамом; весь инфицированный дентин удалён, дентин по краям очищен до твёрдого, а эмаль до здоровой, чтобы пломба герметично прилегала; слой поражённого дентина оставлен над пульпой под стеклоиономерной прокладкой; кислота наносится только на эмаль перед адгезивом; композит вносят небольшими слоями, опаковыми там, где был дентин, и прозрачными там, где была эмаль. Толщина оставленного над пульпой слоя, около 0,7 мм в самом глубоком месте, и прокладки 0,4 мм условны, а не измерены.
11. Эмаль следует одному набору измерений этого зуба по конусно-лучевой КТ 45 нижних первых моляров: 1,58 мм на вершине медиально-щёчного бугра и 0,98 мм в центральной ямке, самом тонком месте. Zhang et al. 2026, BMC Oral Health. DOI
12. Два канала в переднем корне, как на рисунке, встречаются у 94,4 процента нижних первых моляров, а три у 2,3 процента, по систематическому обзору 41 исследования, охватившего 18781 зуб. de Pablo et al. 2010, Journal of Endodontics. DOI
13. Уровень кости: на конусно-лучевой КТ 100 участков нижних моляров у 25 взрослых гребень кости у первых моляров лежал от 2,03 до 2,11 мм ниже края эмали, а над щёчной стороной корня у его шейки было от 1,14 до 1,19 мм кости. Othman 2026, The Saudi Dental Journal. DOI
14. Щёчная кортикальная пластинка у гребня нарисована по конусно-лучевой КТ нижних первых и вторых моляров, где её толщина составила от 1,1 до 1,4 мм. Sayed et al. 2021, The Saudi Dental Journal. DOI
15. Дальше от гребня, на конусно-лучевой КТ 100 человек, между нижним вторым премоляром и первым моляром: щёчная пластинка составила 1,93 мм на 4 мм ниже края эмали и 2,36 мм на 6 мм, а язычная 2,18 и 2,09 мм. Gupta et al. 2025, BMC Oral Health. DOI
16. Десна нарисована толщиной 1,2 мм, в пределах от 0,8 до 1,5 мм, измеренных ультразвуком на нижних зубах у 200 мужчин со здоровым пародонтом. Eger, Müller и Heinecke 1996, Journal of Clinical Periodontology. DOI
17. Зуб следует описаниям нижнего первого моляра в учебниках, а не симметричному контуру: коронка наклонена к языку над корнем, верхушка переднего корня лежит под передним щёчным бугром, свод пульповой камеры находится на уровне края эмали, а дно в корневом стволе, и связка вокруг корня нарисована шириной 0,2 мм, меньше четверти миллиметра, которую дают учебники, внутри тонкой выстилки из компактной кости. Wheeler's Dental Anatomy, Physiology and Occlusion, 11-е издание, и Woelfel's Dental Anatomy.
18. Свод пульповой камеры находится на уровне края эмали, где он был у 97 процентов из 100 нижних моляров, измеренных на рентгенограммах, а расстояние на рисунке от вершины щёчного бугра до свода, 6,36 мм, равно среднему значению этого исследования. Deutsch и Musikant 2004, Journal of Endodontics. DOI