Виды виниров: сравнение полевошпатной керамики, дисиликата лития, диоксида циркония и композита

Какие бывают виды виниров и чем они различаются?

Полевошпатная керамика и дисиликат лития относятся к керамике на основе стекла (первая прозрачнее, второй прочнее), а диоксид циркония представляет собой кристаллическую керамику без стекла: она ещё прочнее, но приклеивать её сложнее ^[1][2]. Полевошпатную керамику, традиционный материал для виниров, либо наносят вручную слой за слоем ^[5][12], либо фрезеруют из блока ^[8]. Дисиликат лития прессуют или фрезеруют, придавая ему нужную форму ^[12]. Четвёртый вид керамики для виниров, стеклокерамика, армированная лейцитом, тоже имеет долгосрочные данные: в метаанализе 2024 года её выживаемость через 10,4 года составила 93,70% ^[2]. Новые, более прозрачные поколения диоксида циркония позволили рассматривать его и как материал для виниров ^[2].

Стекло важно вот почему: у винира почти нет формы, которая удерживала бы его на месте, и держится он за счёт адгезии к зубу. Керамику на основе стекла можно протравить кислотой, чтобы цемент прочно сцепился с её поверхностью, тогда как приклеить диоксид циркония сложнее ^[2]; в одном из обзоров литературы для виниров рекомендована именно керамика на основе стекла ^[9].

Композитные виниры, которые моделируют прямо на зубе или изготавливают в лаборатории, состоят не из керамики, а из материала на основе смолы; их плюсы и минусы разобраны в нашем обзоре исследований о композитных винирах. «Без обточки» и «с минимальным препарированием» описывают не материал, а способ подготовки зуба; подробнее об этом рассказано на страницах о винирах без обточки и о биомиметических и традиционных винирах.

Почему от вида керамики зависит, сколько эмали снимают?

Потому что у каждой керамики есть минимальная толщина, и там, где винир не может просто лечь поверх зуба, место для него приходится освобождать за счёт эмали. Полевошпатную керамику можно сделать тоньше, чем более прочные стеклокерамические материалы, которым обычно требуется чуть больше места (кроме как по краям винира) ^[12]. Разница измеряется десятыми долями миллиметра, но там, где заканчивается винир, эмаль тонкая: в одном исследовании удалённых верхних центральных резцов толщина эмали на передней поверхности составила около 0,31 мм в 1 мм над границей коронки и корня, 0,54 мм в 3 мм и 0,75 мм в 5 мм от неё, а примерно с 50 лет эмаль с возрастом становилась тоньше ^[10].

Долгосрочные данные говорят в пользу того, чтобы оставаться в пределах эмали: среди 580 виниров, которые наблюдали до 12 лет, выживаемость препарированных в пределах эмали составила 99%, а у виниров, приклеенных к дентину или с краями на дентине, риск неудачи был примерно в десять раз выше ^[11]. На нашей схеме этапов подготовки под винир полевошпатный винир и винир из дисиликата лития показаны на одном и том же зубе, а эмаль, которую снимают под каждый из них, заштрихована.

Может ли тонкий керамический винир скрыть тёмный зуб?

Лишь отчасти: чем тоньше и прозрачнее керамика, тем сильнее сквозь неё проступает собственный цвет зуба. Тонкая полевошпатная керамика подходит зубу, цвет которого уже близок к желаемому: в этом случае её прозрачность выглядит естественно. Более тёмному зубу нужна менее прозрачная керамика, например более маскирующие варианты дисиликата лития. Однако чем сильнее маскировка, тем, как правило, толще винир, поэтому глубину препарирования может определить именно оттенок зуба ^[12]. Если зуб темнее лишь умеренно, предварительное отбеливание может уменьшить то, что виниру придётся скрывать.

Прочнее ли дисиликат лития полевошпатной керамики и служит ли он дольше?

Дисиликат лития прочнее и реже даёт осложнения, но явного преимущества в сроке службы у него нет: в метаанализе 2024 года, объединившем 29 исследований, суммарная выживаемость через 10,4 года составила 96,81% для виниров из дисиликата лития и 96,13% для полевошпатных, и разницы между ними не выявлено ^[2]. Однако технические осложнения были зарегистрированы у 6,1% виниров из дисиликата лития против 41,48% полевошпатных ^[2]. Большинство этих случаев составляли зазоры по краю, а не сколы или переломы, и, по данным авторов обзора, технические осложнения в основном устраняли без замены винира ^[2]. Кроме того, показатель для полевошпатной керамики неточен: он получен по четырём исследованиям, и его 95% доверительный интервал составляет от 6,51% до 83,39%; рандомизированных исследований, напрямую сравнивающих эти материалы, нет ^[2].

Более ранний метаанализ оценил общую выживаемость в 89% при медиане наблюдения девять лет, а по материалам в 94% для виниров из стеклокерамики и в 87% для полевошпатных, однако его регрессионный анализ не выявил влияния вида керамики на частоту неудач ^[3]. О выживаемости керамических виниров в целом рассказано на нашей странице о винирах.

Можно ли восстановить винир со сколом или его придётся заменить?

Небольшой скол часто можно заполировать или восстановить композитом, приклеенным к виниру, а при сквозной трещине или более крупном переломе обычно нужен новый винир. В обзоре 2024 года через 10,4 года сколы были отмечены у 3,53% виниров, а трещины выявлены у 4,3% ^[2]. Ремонт подчиняется той же химии, что и исходное приклеивание: керамику на основе стекла можно повторно протравить прямо во рту, а поверхность диоксида циркония подготавливают иначе ^[2][12].

Можно ли уже считать виниры из диоксида циркония проверенным вариантом?

Пока нет, если говорить о долгосрочной перспективе: за доступный короткий срок наблюдения виниры из диоксида циркония показали себя хорошо, но долгосрочных данных ещё нет. Метаанализ 2024 года показал выживаемость 100% без осложнений через 2,6 года (одно исследование, 40 виниров), и его авторы призвали к более длительным исследованиям ^[2], в другом обзоре не нашлось ни одного исследования циркониевых виниров, которое отвечало бы его критериям ^[9], а в модельном исследовании 2026 года, охватившем 12 617 виниров, рекомендовано, чтобы долгосрочные выводы о диоксиде циркония «ограничивались наблюдаемым горизонтом» ^[4]. Ранние результаты обнадёживают, но винир рассчитан на долгие годы.

Как я решаю, какая керамика подходит зубу

Керамику я выбираю в последнюю очередь, когда мок-ап (пробная модель будущих виниров) уже показал, сколько места может дать зуб, если препарирование остаётся в пределах эмали. Но прежде я выясняю, нельзя ли достичь цели бондингом, отбеливанием или выравниванием зубов, и если можно, прямо говорю об этом. Когда зубы нужно переместить, я сначала определяю окончательный дизайн виниров и под него планирую выравнивание вместе со специалистом-ортодонтом нашей команды. Винир может визуально выровнять неровно стоящий зуб, только если сточить выступающую часть, поэтому выравнивание здорового зуба виниром не относится к щадящему лечению; после перемещения зуба на место снимать приходится меньше, и препарирование в большей степени остаётся в пределах эмали ^[13]. Но лёгкую финишную линию по краям я препарирую всегда: она даёт виниру чёткую границу, к которой он точно прилегает, оставляет место для керамики у десны, чтобы винир не выступал там и не травмировал десну, и открывает свежую эмаль, сцепление с которой прочнее, чем с нетронутым наружным слоем ^[12].

Там, где мок-ап добавляет объём к зубу, препарирование следует за мок-апом, а не за зубом в его нынешнем виде. Там, где он оказывается внутри нынешней поверхности зуба, минимальная толщина керамики определяет, насколько глубоко мне придётся пойти ^[12], и я сверяю это с имеющейся эмалью, которая тоньше всего у десны и с возрастом истончается ^[10]. В обоих случаях я стремлюсь удерживать препарирование и его края в пределах эмали, где виниры показали хорошие долгосрочные результаты ^[11].

Зубу, цвет которого близок к желаемому, подходит тонкая полевошпатная керамика, которой нужно меньше места и которая поэтому сохраняет больше эмали ^[12]; если же сначала проводится отбеливание, я жду, пока новый оттенок стабилизируется, и только потом делаю выбор. Более тёмный зуб или зуб под большей нагрузкой может оправдать чуть большую толщину дисиликата лития, при условии, что это место по-прежнему берётся из эмали ^[12]. Виниры из диоксида циркония я тоже делаю, в отобранных случаях, и объясняю, что данных о них пока немного: результаты обнадёживают, но сроки наблюдения коротки для реставрации, которая должна служить много лет ^[2]. В 20-летней серии наблюдений скрежетание зубами резко повышало риск неудачи ^[6], поэтому, если пациент скрежещет зубами, защита зубов во время сна входит в план лечения. Каждый вариант я объясняю с точки зрения того, чего он требует от зуба, и пациент принимает решение с учётом этого.