Бывает ли кариес под винирами? Где он начинается, как его распознать и как его предотвратить

Гниют ли зубы под винирами?

Под приклеенной серединой хорошо зафиксированного винира нет, но у его края это возможно: кариесу нужен налёт на открытой, ничем не покрытой поверхности зуба, а ближайшая к виниру такая поверхность находится как раз у этого края, там, где сходятся керамика, цемент и эмаль. У пломб та же закономерность: при обследовании более 4000 таких реставраций вторичный кариес чаще всего находили у краёв, обращённых к десне ^[3]. Если кариес у края надолго оставить без внимания, он может незаметно распространиться под керамику, поэтому край проверяют на каждом визите.

Как часто под виниром появляется кариес?

Нечасто: в метаанализе керамических и стеклокерамических виниров с медианой наблюдения девять лет частота вторичного кариеса составила около 1%, тогда как на переломы и сколы, самое частое осложнение, пришлось 4% ^[2]. В обзоре 6500 керамических виниров неудачи из-за кариеса (в тех случаях, когда их сроки фиксировались) приходились на период после первых пяти лет ^[4]. Показатели выживаемости приведены на странице о винирах.

Что повышает риск кариеса у края винира?

Прежде всего ваш индивидуальный риск кариеса и состояние края: обзор, подготовленный в рамках европейского консенсуса, признал эти факторы более значимыми, чем материал реставрации ^[1].

• Риск кариеса. Его повышают частое употребление сахара, сухость во рту и перенесённый ранее кариес, как объясняется в статье о том, почему одни люди более склонны к кариесу, чем другие. В том же обследовании более 4000 реставраций вторичный кариес достоверно чаще встречался у людей с высоким риском кариеса и у курящих ^[3].
• Края, уходящие под десну. Их труднее очищать и осматривать, поэтому, когда клиническая ситуация позволяет, край располагают на уровне десны, как на этом рисунке края винира в масштабе. За 26 лет наблюдения края реставраций, уходящие под десну, были связаны с ухудшением состояния дёсен и медленной потерей прикрепления десны к зубу ^[5].
• Края на дентине. Сцепление с эмалью прочнее, чем с дентином под ней, и в обзоре 6500 виниров отмечается, что риск кариеса ниже, когда все края лежат на эмали ^[4]; это одна из причин, по которым препарирование по возможности удерживают в пределах эмали.
• Массивные или нависающие края. Уступ, выступающий над поверхностью зуба, задерживает налёт. Будет ли керамика заканчиваться вровень с зубом, планируют для каждого зуба отдельно, как объясняется на странице о винирах без обточки. В контролируемом исследовании нависающие края усиливали воспаление десны и сдвигали состав бактерий под десной в сторону характерного для заболеваний дёсен ^[6].
• Щели, заполненные цементом. Если край винира прилегает к зубу неплотно, зазор заполняет цемент, и чем шире цементная полоска, тем сильнее она стирается: в лабораторных испытаниях с чисткой щёткой износ цемента рос по мере увеличения ширины зазора ^[7]. Со временем в стареющем цементе могут открываться и небольшие щели ^[4], а наличие и размер зазоров вокруг реставраций относятся к факторам, связанным с кариесом у их краёв ^[1].
• Старые пломбы под краем. В десятилетнем исследовании 87 виниров дефекты края, выраженное окрашивание и кариес отмечались прежде всего там, где винир заканчивался на старой композитной пломбе ^[8].
• Способ фиксации винира. Остатки цемента у края или цемент, который затвердел не полностью, могут раздражать десну: в лабораторных испытаниях цемент, не отверждённый светом, выделял больше непрореагировавших мономеров и вызывал воспалительную реакцию клеток десны, поэтому авторы советуют тщательно засвечивать цемент и удалять его излишки ^[9]. В 11-летнем исследовании герметизация больших участков обнажённого дентина сразу после препарирования была связана с лучшей выживаемостью виниров: 96,4% против 81,8% ^[10].
• Рецессия десны. Оголённый корень не покрыт эмалью, а минералы корня растворяются в кислоте легче, чем минералы эмали ^[11], поэтому рецессия десны относится к признанным факторам риска кариеса корня ^[12]. Среди 323 виниров, за которыми наблюдали от 3 до 11 лет, десна у края отступила в 7,7% случаев ^[13].

Означает ли тёмная полоска у десны по краю винира кариес?

Обычно нет: тёмная полоска там, где винир встречается с десной, гораздо чаще оказывается окрашенным цементным швом или корнем, оголившимся из-за отступившей десны, чем кариесом, хотя тёмная полоска там, где винир заходит на старую пломбу, заслуживает более внимательного осмотра ^[8]. Когда 114 керамических виниров повторно осмотрели спустя от 7 до 14 лет после установки, у 44% по краю было то или иное окрашивание, а у четырёх обнаружили кариес ^[14]. Окрашивание со временем усиливается ^[15] и у курящих выражено сильнее, хотя в одном исследовании оно не потребовало лечения ^[10]. Похожим образом могут выглядеть и выемки у шейки зуба, о которых рассказано в статье о кариесе у линии десны.

Как стоматолог определяет, есть ли кариес под виниром?

По совокупности нескольких проверок, потому что один только цвет вводит в заблуждение: край высушивают, рассматривают под увеличением, бережно проверяют зондом, нет ли размягчения или щели, и сравнивают с прежними фотографиями, а рентгеновские снимки оценивают вместе с тем, что видно глазом и ощущается зондом, как советует европейский консенсус экспертов, чтобы избежать избыточного лечения ^[16]. У пломб цвета зуба окрашивание по краю не было надёжным признаком кариеса под пломбой, а явная кариозная полость была ^[17]. Внимательный осмотр особенно важен у переднего края, который виден напрямую: в обзоре исследований по выявлению кариеса визуальный осмотр оказался точнее на поверхностях вне межзубных промежутков ^[18].

Как чистить виниры, чтобы зубы под ними не портились?

Главное внимание уделяйте краям, а не самой керамике: чистите щёткой вдоль линии десны, там, где каждый винир встречается с зубом, ежедневно очищайте промежутки между зубами нитью или межзубными ёршиками и пользуйтесь фторсодержащей зубной пастой, как рекомендует тот же консенсус ^[16]. После чистки просто сплюньте остатки пасты, не полоская рот водой, чтобы во рту осталось больше фтора ^[19]. Интервалы между осмотрами подбирают под ваш риск, а профессиональная чистка вокруг виниров требует бережных, малоабразивных методов: в лабораторных испытаниях некоторые мелкодисперсные полировочные пасты повышали шероховатость глазурованной керамики ^[20], а некоторые порошки для воздушно-абразивной чистки повышали шероховатость реставраций и ухудшали их края, тогда как порошки на основе глицина и эритритола оказались наименее абразивными ^[21].

Нужно ли снимать винир, чтобы вылечить кариес под ним?

Не всегда: небольшой кариес у края часто можно удалить и восстановить дефект адгезивным композитом, не снимая винир, и тот же консенсус советует рассмотреть такой вариант, прежде чем прибегать к замене ^[16]. Замену винира ^[1] оставляют для случаев, когда кариес распространился под керамику или край больше не обеспечивает герметичность, а полный порядок оценки описан на странице о замене существующих виниров.

Как я решаю, нужно ли лечить край винира

Прежде чем смотреть на саму линию, я оцениваю десну и налёт: на мой взгляд, воспаление и налёт у края говорят о риске больше, чем цвет. Затем я высушиваю край, рассматриваю его под увеличением и провожу вдоль него тонким зондом. Твёрдая, гладкая, непрерывная линия обычно означает окрашивание на герметичном крае, и если риск кариеса низкий, я скорее отполирую её, сфотографирую и сравню на следующем визите, чем стану что-либо сверлить ^[17].

Мой совет меняется, если зонд цепляется за щель, поверхность ощущается мягкой, тень на рентгеновском снимке совпадает с тем, что я вижу, или край изменился по сравнению с последней фотографией. Тогда я прежде всего смотрю, не хватит ли небольшого восстановления края, потому что оно сохраняет винир и требует удалить совсем немного тканей зуба ^[16]. Новый винир нужен тогда, когда кариес распространился под керамику.

Если у края винира всё же появились кариес или воспаление, я считаю это тревожным сигналом и, прежде чем выбирать лечение, ищу причину: ежедневная гигиена и риск кариеса, то, как был отпрепарирован зуб, щель у края, заполненная цементом, способ фиксации винира или что-то другое, например отступившая десна или старая пломба под краем. Каждая причина требует своего решения, а замена реставрации сама по себе не устраняет причину, по которой она не справилась ^[22].

Пока активный кариес в других участках рта не вылечен, а его причина не взята под контроль, я советую повременить с новыми винирами. Если дело в отступившей десне, эту часть лечения мы планируем совместно с коллегами-специалистами, с которыми я работаю: сначала согласуем, где пройдёт готовый край, чтобы лечение десны строилось с учётом этого. Я веду пациента на всех этапах, сам выполняю реставрационную работу, и результат мы оцениваем вместе. Я объясняю всё на фотографиях, показывая сегодняшний край рядом с тем, каким он был на прошлом визите, чтобы решение мы принимали, опираясь на то, что видим оба.