НАУЧНЫЙ ЖУРНАЛ
Тёмное пятно на десне: амальгамная татуировка, меланоз курильщика или то, что стоит показать врачу
Доктор Халид Аль-Этейби8 мин чтенияКОРОТКИЙ ОТВЕТ
Тёмное пятно на десне представляет собой ограниченный участок пигмента внутри ткани десны, и в большинстве случаев за ним стоит одна из трёх безобидных причин: обычный меланин, металлический след, оставшийся от старой пломбы, или пигмент, выработку которого стимулировало курение. В бразильской серии из 761 пигментированного образования полости рта, направленного на диагностику, на одну только амальгамную татуировку пришлось 53,6%, а на меланому 2,1% [11]. То небольшое меньшинство, которое требует врачебного мнения, отличает не густота цвета, а другое: появилось ли пятно уже во взрослом возрасте, расположено ли оно только с одной стороны, меняется ли со временем, приподнято ли над поверхностью вместо того чтобы быть плоским, и сопровождается ли симптомами в других частях тела.
Нормально ли иметь тёмные дёсны, если вы с Ближнего Востока, из Южной Азии, Африки или Средиземноморья?
Да. Ровная симметричная пигментация, которая была у вас столько, сколько вы себя помните, это физиологический меланин, вырабатываемый теми же клетками, что окрашивают кожу, и она не является ни болезнью, ни следствием чего-либо, что вы делали или не делали. В южноафриканской выборке из 430 человек физиологическая меланиновая пигментация полости рта была у 42%, и в 73% случаев затронутым участком оказывалась именно десна [3]. Обычная картина, это непрерывная полоса по прикреплённой десне, симметричная относительно средней линии, при этом узкий воротничок ткани вокруг самих зубов остаётся розовым [7]. И она не следует просто за тоном кожи: у 100 взрослых жителей Южной Индии пигментация десны не показала значимой связи с цветом лица (p = 0,848) [6]. Если ваш настоящий вопрос в том, можно ли этот цвет изменить, это отдельный и чисто эстетический разговор, подробно изложенный на странице депигментация дёсен. Остальная часть статьи о пигменте другого рода: ограниченном по площади, одностороннем или появившемся позже, чем вы себя помните.
Что это за серое или синеватое пятно на десне рядом со старой серебряной пломбой?
Почти всегда это амальгамная татуировка, то есть микроскопические частицы серебряного пломбировочного материала, оказавшиеся в толще десны, и она безвредна. Частицы попадают туда во время обычного лечения, когда пломбу ставят или высверливают либо когда удаляют соседний зуб, и это не значит, что что-то пошло не так. Читается такое пятно как аспидно-серое или синевато-серое, а не коричневое, оно плоское, ткань над ним на ощупь обычная, расположено оно рядом с металлической реставрацией или прямо напротив неё (либо там, где такая реставрация когда-то была), и год за годом не меняется. Там, где частицы достаточно крупные, они видны на рентгеновском снимке как рентгеноконтрастные крапинки, и это закрывает вопрос, не касаясь тканей. Это самая частая причина, по которой человек приходит, встревоженный чёрным пятном: 53,6% пигментированных образований в бразильской серии [11] и 18,9% пигментаций полости рта, найденных у 1 275 стоматологических пациентов в Иордании [4]. Похожий серый след может остаться после детской травмы грифелем карандаша, который точно так же оставляет графит в тканях [12]. Лечения он не требует: обзор литературы 2025 года по лечению амальгамной татуировки отобрал 209 публикаций и проанализировал 18, и все они касались внешнего вида, а не здоровья [13]. Замена старой реставрации на композитные пломбы меняет зуб, а не пигмент, потому что частицы находятся в десне. Там, где клиническая картина не даёт однозначного ответа, вопрос решает биопсия [1].
Почему у курящих темнеют дёсны и порозовеют ли они снова, если бросить?
Курение стимулирует клетки десны, вырабатывающие пигмент, поэтому меланин накапливается в ткани, обычно в виде размытой коричневой полосы по передней поверхности дёсен. Среди 908 армейских новобранцев меланиновая пигментация десны встречалась у 27,5% курящих против 8,6% никогда не куривших, и от пяти до девяти сигарет в день оказывалось достаточно, чтобы она появилась [9]. У 253 взрослых нигерийцев пигментированные участки нашли у 6% курящих против 0,52% некурящих, причём частота росла и с количеством, и со стажем [8]. Дело не только в сигаретах: у 1 920 стоматологических пациентов в Йемене курение через водяную трубку было независимо связано с пигментированными образованиями полости рта (p = 0,004), так что шиша и доха относятся сюда же [5]. Что до возвращения розового цвета, честный ответ такой: после отказа от курения пигментация нередко светлеет постепенно, в течение месяцев и лет, но измеренных доказательств меньше, чем самого утверждения, поскольку фотографический анализ 259 пациентов обнаружил лишь слабый эффект отказа, и только в самой младшей возрастной группе [10]. Не вызывает сомнений другое: то, что отказ от курения даёт самой ткани десны, а её состояние оценивают и отслеживают в рамках пародонтологической помощи.
Могут ли лекарства или таблетки сделать дёсны тёмными?
Некоторые лекарства могут, и самая полезная подсказка здесь, это хронология. Среди признанных виновников длительный приём миноциклина, противомалярийные препараты вроде хлорохина и гидроксихлорохина и некоторые химиотерапевтические средства, а пигмент при этом появляется или темнеет после начала или смены препарата, а не существует всегда. В целом это редкая причина: пигментация, связанная с лекарствами или системным заболеванием, составила 0,52% пигментаций полости рта в иорданской серии [4] и 0,3% в бразильской [11]. Пигмент во рту и на ногтях часто идут вместе, и тёмные полосы на ногтях рядом с пятнами во рту указывают скорее на системную или лекарственную причину, чем на местную [14]. Отменять назначенный препарат из-за цвета дёсен не следует никому. Отнесите эту хронологию тому врачу, который его назначил.
Когда чёрное пятно на десне должно вызывать беспокойство?
Показать его стоит в ближайшее время, а не на очередном профилактическом приёме, если пятно появилось уже во взрослом возрасте, расположено только с одной стороны, изменилось в размере, форме или цвете, имеет неровную границу, приподнято или изъязвлено вместо того чтобы быть плоским, либо пришло вместе с симптомами в других частях тела. Болезнь Аддисона, одна из причин, по которым важен последний пункт: кожно-слизистая гиперпигментация описана у 92% пациентов с этим заболеванием, она способна опережать общие проявления на срок до десяти лет, а пигментация внутри рта иногда оказывается единственным видимым признаком [15]. Пигментные пятна вокруг губ и во рту, существующие с детства, могут указывать на синдром Пейтца-Егерса, у которого есть последствия для кишечника и которым должен заниматься врач общей практики [14]. Меланома полости рта встречается редко, и именно её держит в голове любой клиницист, когда пигментированное пятно ведёт себя не так, как доброкачественные [14]. Если источник пигментированного образования не удаётся уверенно определить по клинической картине, показана биопсия [1], а если картина указывает на системную причину, следующая запись на приём должна быть к врачу.
Как понять, какое именно тёмное пятно у вас?
Различают их четыре признака: цвет и текстура, симметричность пигмента, время появления и соседство с реставрацией.
| Что это | Цвет и текстура | Где расположено | Когда появилось |
|---|---|---|---|
| Физиологический меланин | От коричневого до почти чёрного, плоский, ткань в остальном обычная | Симметричная полоса по прикреплённой десне с обеих сторон [7] | Сколько вы себя помните |
| Амальгамная татуировка | Аспидно-серый или синевато-серый, плоский | Рядом с металлической реставрацией, напротив неё или на месте давнего удаления | Годами без изменений, часто находят случайно |
| Меланоз курильщика | Коричневый, плоский, размытый | Передняя поверхность дёсен, сверху и снизу [9] | Накапливался за годы курения |
| Лекарственный пигмент | Коричневый, серый или синевато-серый, плоский | Часто не в одном месте, иногда и на ногтях [14] | Через недели или месяцы после начала приёма препарата |
| Требует врачебного мнения | Любой цвет, может быть приподнят или изъязвлён | Только с одной стороны, неровная граница | Появилось во взрослом возрасте или меняется |
- 1
Анамнез
Когда пятно появилось, менялось ли оно и какие лекарства и привычки идут рядом с ним.
- 2
Картина
Цвет, симметрия, текстура и связь пятна с реставрацией или местом давнего удаления.
- 3
Снимок
Рентгенограмма участка показывает частицы металла там, где они достаточно крупные, и это подтверждает амальгамную татуировку, не касаясь тканей.
- 4
Решение
Уверенно опознанное доброкачественное пятно фотографируют и наблюдают во времени, а то, которое опознать не удаётся, отправляют на биопсию или на оценку к врачу.
Такая последовательность занимает несколько минут и относится к комплексному осмотру, где мягкие ткани заносят в карту, а не окидывают взглядом. Консервативный принцип работает здесь так же, как и с зубами: сначала опознать, а потом решать, нужно ли вообще что-то делать. Большинству таких пятен не нужно ничего.
ЧАСТЫЕ ВОПРОСЫ
О чём пациенты спрашивают чаще всего.
- Означают ли тёмные дёсны плохую гигиену или заболевание дёсен?
- Нет. Пигментацию десны относят к состояниям дёсен, не связанным с зубным налётом, а значит, налёт её не вызывает и доказательством запущенности она не служит [^2]. Цвет и здоровье, это разные вопросы: сильно пигментированные дёсны могут быть совершенно здоровыми, а бледно-розовые дёсны могут быть воспалены.
- Можно ли удалить амальгамную татуировку?
- Можно, но только ради внешнего вида, поскольку сам след безвреден. Опубликованные подходы сводятся к удалению пигментированной ткани и закрытию участка пересаженной тканью, и обзор 2025 года проанализировал 18 таких сообщений, включая случай с наблюдением в течение восьми лет [^13]. Оставить всё как есть, это вполне разумный выбор, и чаще всего именно он правильный.
- Может ли депигментация дёсен осветлить любое тёмное пятно на десне?
- Нет. Она снимает поверхностный слой ткани десны, удерживающий меланин, поэтому работает с меланиновой пигментацией и ни с чем больше. Внедрившиеся частицы металла, лекарственный пигмент и любое пятно, которому ещё не поставлен диагноз, лежат за пределами её возможностей, и именно поэтому осмотр предшествует любому эстетическому разговору.
- Пигментация с одной стороны выглядит иначе, чем с другой. Это важно?
- Да, об этом стоит сказать. Физиологическая пигментация обычно симметрична относительно средней линии [^7], поэтому пятно, ограниченное одной стороной, заслуживает более внимательного взгляда, особенно если оно моложе остальной вашей пигментации или изменилось с тех пор, как вы его впервые заметили.