Операция на дёснах: когда глубокой чистки недостаточно

Операция не бывает первым лечением болезни дёсен. Европейское руководство ставит её на третий шаг, после обучения уходу и домашней гигиены (шаг первый) и глубокой чистки (шаг второй), и только для участков, которые при повторном измерении не достигли цели: ни одного кровоточащего кармана глубже 4 мм и ни одного кармана 6 мм и глубже ^[2]. Глубокая чистка сама по себе даёт многое: в обзоре, на котором построено руководство, после неё закрылись около трёх из четырёх карманов ^[1], и она может даже улучшить форму некоторых костных дефектов ^[5].

Даёт ли операция что-то сверх этого, зависит от глубины. Обзор шести рандомизированных исследований со сроком наблюдения не менее года показал: в карманах глубже 6 мм операция давала на 0,6 мм больше уменьшения кармана и на 0,2 мм больше прироста прикрепления, чем очистка корня без операции. В карманах от 4 до 6 мм нехирургическая чистка давала на 0,4 мм больше прикрепления, а операция делала эти карманы на 0,4 мм мельче; в мелких карманах от 1 до 3 мм операция приводила к утрате прикрепления, большей на 0,5 мм ^[3]. Поэтому операцию планируют по участкам, для тех карманов, которым она нужна, а не для всей полости рта.

У операций на дёснах по другим причинам есть свои страницы: закрытие обнажённых корней на странице рецессия дёсен, место для коронки на странице удлинение коронки, то, сколько десны видно при улыбке, на странице дёсенная улыбка, и дёсны вокруг имплантатов на странице периимплантит. Эта страница о карманах и костных дефектах, которые оставляет болезнь дёсен; подробнее о них рассказывает страница убыль кости вокруг зубов.

При операции по уменьшению карманов (её также называют лоскутной операцией) десну бережно отслаивают, чтобы очистить поверхность корня под прямым контролем зрения, при необходимости сглаживают края кости и снова ушивают десну, так что карман становится мельче и его легче содержать в чистоте. Когда кость при этом ещё и моделируют, обзор девяти исследований показал, что в срок от 6 до 12 месяцев карманы были на 0,47 мм мельче, чем после одного лишь лоскута, но в срок от трёх до пяти лет различий между методами не было, а рецессия десны после моделирования кости, как правило, была больше ^[6].

Регенеративную операцию применяют там, где кость утрачена в виде вертикального, похожего на воронку дефекта рядом с корнем глубиной 3 мм и более: именно такие дефекты европейское руководство рекомендует лечить этим способом ^[2]. После очистки корня дефект обрабатывают материалом, который помогает организму восстановить прикрепление; среди изученных вариантов гель белков эмалевой матрицы, барьерная мембрана и заменители кости, и выбирают то, что подходит вашему дефекту. По данным 79 рандомизированных исследований с 3612 дефектами, все регенеративные методы добавляли прикрепление по сравнению с операцией, при которой корень только очищали, в среднем 1,34 мм, а лоскуты, сохраняющие десну между зубами, улучшали результаты; надёжность доказательств оценена как низкая или умеренная ^[4].

Эти два вида не соперничают. План может сочетать их, уменьшая один карман и регенерируя другой дефект, а выбор для каждого участка определяют карта, снимки и форма дефекта.

Регенерацию проверяли и на зубах в самом тяжёлом положении. В рандомизированном исследовании у каждого из 50 человек с пародонтитом III или IV стадии был один зуб, у которого прикрепление было утрачено до самой верхушки корня, то есть зуб, который обычно удаляют. Каждого случайным образом распределяли либо на регенерацию этого зуба, либо на его удаление и замену имплантатом или мостовидным протезом. Все находились на поддерживающей терапии каждые три месяца, и наблюдение длилось десять лет ^[7].

Через десять лет на месте оставались 88% зубов после регенерации против 100% замен. Время без осложнений между группами значимо не различалось, зубы после регенерации получили 7,3 мм прикрепления при глубине карманов около 3,4 мм, связанное со здоровьем полости рта качество жизни улучшилось в обеих группах, а анализ рецидивов за десять лет, то есть проблем, потребовавших повторного лечения, оказался в пользу регенерации ^[7]. Важны обе цифры: замены сохранились во всех случаях, а регенерация сохранила почти девять из десяти зубов, которые иначе были бы удалены.

Авторы отмечают, что лечение сложное, и это ограничивает его широкое применение, поэтому не каждый зуб можно сохранить таким способом, и заранее этого не пообещать; в исследовании сохранились почти девять из десяти. Но это значит, что зуб с очень малой оставшейся опорой оценивают на возможность регенерации, прежде чем от него отказаться, и именно так щадящая практика подходит к каждому зубу. Если вам сказали, что зуб сохранить нельзя, разумно начать со второго мнения или со страницы можно ли спасти этот зуб?.

Доктор Халид составляет карту ваших дёсен, определяет стадию болезни, проводит глубокую чистку на более ранних, неглубоких стадиях и заново измеряет каждый участок, поэтому участки, которым может понадобиться операция, известны точно. Карманы глубже 5 мм, а также все операции на дёснах, регенерацию и трансплантаты лечит наш пародонтолог, который работает в той же клинике.

Операцию планируют совместно до того, как что-либо назначено. Доктор Халид, наш пародонтолог и команда разбирают одни и те же карты, снимки и фотографии, чтобы не упустить ни одного шага, увидеть случай с нескольких сторон и чтобы итоговый результат отвечал требованиям функции, эстетики и биомиметики. Этот результат согласуют заранее, вплоть до того, каким зубам понадобится пломба, накладка или коронка и где должны проходить их края, и он становится заданием, по которому выполняется операция: десну и кость формируют под зубы, которые им предстоит держать, и операцию планируют под готовый зуб, а не зуб подгоняют под то, что оставила операция. Операцию выполняет наш пародонтолог.

Доктор Халид ведёт ваш случай всё время. Он восстанавливает зубы, когда ткани заживут, оценивает результат вместе с пародонтологом и проводит поддерживающие визиты совместно с ним. Как в практике планируются совместные случаи, описано на странице командное лечение.

Операцию на дёснах проводят под местной анестезией, обычно на одном участке полости рта за раз. Пародонтолог отслаивает десну, очищает корень, при запланированной регенерации обрабатывает костный дефект и закрывает десну тонкими швами. Вы уходите с инструкциями по уходу, а наблюдение в период заживления наш пародонтолог и доктор Халид ведут совместно, по одной и той же карте.

В первые дни ожидаемы некоторый отёк и болезненность, и заранее вам скажут, что принимать. Обработанный участок бережно очищают по инструкции, пока он заживает, а карманы измеряют заново только после полного заживления. Корни какое-то время могут быть чувствительными: по обзору исследований, о чувствительности корней после операции на дёснах в первый день сообщали от 76,8% до 80,4% людей, через неделю 36,8%, через восемь недель 21,7%, и в основном она была слабой или умеренной ^[8].

После заживления наступает четвёртый шаг: поддерживающая терапия с интервалом от 3 до 12 месяцев в зависимости от вашего риска ^[2]. Именно поддерживающая терапия сохраняет результат: в десятилетнем исследовании регенерации всех пациентов осматривали каждые три месяца ^[7].