Истирание, эрозия, абразия и абфракция: четыре вида стираемости зубов.

Стираемость обычно сначала заметна на передних зубах, потому что их видно. Скрежетание делает их края плоскими и короче, и когда челюсть выдвигается вперёд, верхние и нижние края совпадают, как подходящие друг к другу детали ^[2]. Кислота истончает края, пока они не начинают просвечивать и скалываться, и оставляет поверхности гладкими и стекловидными ^[10][26]; при рвоте она поражает в основном внутреннюю сторону верхних передних зубов, которую вы не видите ^[23]. Небольшие парные выемки на краях верхнего и нижнего переднего зуба связывают с привычкой щёлкать семечки подсолнечника этими зубами ^[22].

На жевательных зубах износ от чистки может проявиться выемкой у края десны, которая бывает чувствительной ^[1][10], а старые пломбы, выступающие над окружающей поверхностью зуба, указывают на кислоту ^[2]. Часть износа приходит с возрастом и сама по себе не проблема ^[2]. Важно, какие виды действуют, с какой скоростью и почему, и именно это выясняет осмотр.

Стёртый зуб несёт подсказки о том, как он стёрся. Когда зубы скрежещут друг о друга, они стачиваются плоско, с гладкими блестящими фасетками с острыми краями, которые совпадают с фасеткой на зубе-антагонисте; на передних зубах это укорачивает края, на жевательных уплощает бугры; это истирание ^[2]. Кислота действует иначе: она размягчает и растворяет поверхность, и зуб теряет природную форму: бугры становятся чашеобразными, появляются неглубокие углубления, ширина которых больше глубины, у десны может сохраниться ободок эмали, а старая пломба может остаться выступающей над окружающей поверхностью; это эрозия ^[2][26]. Абразия означает износ от чего-то иного, чем зуб, чаще всего от щётки и пасты, и у шейки зуба она может образовать выемку ^[1]. Абфракцией называют выемку, которая, как считается, возникает от изгиба зуба под жевательной нагрузкой, и в программном заявлении Всемирной стоматологической федерации FDI отмечается, что сам термин ставится под сомнение ^[1].

Эти четыре пути редко действуют поодиночке. Обзор доказательств показал, что важнейшее взаимодействие состоит в том, что кислота размягчает поверхность, а чистка стирает её быстрее, и что, по-видимому, именно оно даёт большую часть износа на жевательных поверхностях и у шейки зуба ^[3]. Стираемость здесь распространена: в исследовании 2026 года с участием 876 подростков в ОАЭ она в той или иной степени была почти у всех, а употребление спортивных напитков еженедельно или ежедневно было связано с более высокими баллами ^[12].

Стираемость нарастает медленно, стадия за стадией. Стёртую жевательную поверхность оценивают по тому, какая часть высоты коронки зуба утрачена: износ в пределах эмали; виден дентин при потере до трети; от трети до двух третей; две трети или более ^[27]. Европейский консенсус называет стираемость тяжёлой, когда утрачена хотя бы треть коронки зуба ^[25]. Сколько времени зуб переходит от одной стадии к следующей, у разных людей по-разному и в годах не измерено, поэтому ползунок ниже показывает стадии, а не время.

Каждая стадия меняет то, что нужно делать, если нужно вообще, от наблюдения до восстановления стёртых поверхностей, и ползунок показывает, что обычно требуется на каждой стадии. Как лечат каждую стадию и почему на любой стадии сначала ищут причину, подробно объясняется на странице о том, как лечится стираемость зубов.

Выемку там, где зуб переходит в десну, часто называют клиновидным дефектом. Именно этот вид стираемости замечает большинство людей: выемка бывает чувствительной, в ней застревает пища или она выглядит темнее окружающего зуба. Такие выемки гораздо чаще располагаются со стороны щеки, чем со стороны языка ^[21], и часто встречаются на премолярах: в одном клиническом исследовании выемок, отобранных для пломбирования, почти половина приходилась на премоляры, а глубина большинства составляла от 1 до 2 мм ^[4]. Они бывают разного вида: округлые бороздки, клинья с прямым углом, выемки с плоским дном, острые клинья и узкие щели, иногда расположенные одна над другой или уходящие под десну.

Классическое учение связывает округлые выемки с чисткой, а острые клинья с жевательной нагрузкой. Доказательства менее однозначны. В лаборатории одна только чистка, без какого-либо смыкания зубов, давала клиновидные, смешанные и округлые выемки ^[19], а в другом лабораторном исследовании та же чистка сама по себе давала острые клинья, но с добавлением кислоты получались широкие открытые чаши, и с кислотой выемки росли быстрее ^[5]. Обзор пришёл к выводу, что форма выемки не позволяет предсказать её причину ^[6]. Абфракция подтверждается лабораторными моделями, но у пациентов не доказана ^[7][3], а международный консенсус не нашёл доказательств, что сильная жевательная нагрузка вызывает такие выемки ^[8].

Во многих странах, включая Ближний Восток, принято щёлкать семечки подсолнечника передними зубами. На краях передних зубов, там, где удерживается семечка, описаны небольшие округлые или V-образные выемки глубиной от 1 до 2 мм, чаще всего на верхнем центральном резце и нередко с парной выемкой на зубе под ним; у некоторых людей были также тонкие трещины, сколы краёв или чувствительность ^[22].

Пока доказательства ограничиваются описаниями случаев и небольшими сериями, поэтому семечки считаются возможным фактором, а не доказанной причиной, и врач спрашивает и о других привычках, при которых что-то удерживают между теми же зубами, например о покусывании ручек, ногтей или булавок ^[22]. Если чистить семечки руками или покупать уже очищенные, зубы в этом не участвуют, а чувствительную или беспокоящую выемку можно восстановить пломбировочным материалом цвета зуба ^[22].

Поскольку внешний вид износа не доказывает его причину, оценка начинается с истории, которая за ним стоит: напитки и питание, рефлюкс или рвота, как и с каким усилием вы чистите зубы, скрежетание или сжатие зубов, привычки вроде щёлканья семечек и лекарства, вызывающие сухость во рту. Затем зубы фиксируют на фотографиях и сканах, чтобы на следующих визитах измерять изменения, а не гадать о них. Медленный износ проявляется не сразу: изменения меньше примерно двадцатой доли миллиметра трудно обнаружить, а заметные изменения могут занять от 18 месяцев до двух лет ^[20].

Если прикус играет роль, его обследуют, но выемка сама по себе не повод корректировать прикус: в клиническом исследовании пришлифовывание прикуса не замедлило рост выемок за 30 месяцев ^[9]. Зубы действительно медленно смещаются на протяжении взрослой жизни, примерно на треть миллиметра за 16 лет в одном долгом исследовании ^[15], но это не значит, что зуб отрастает. Ночная капа может защитить зубы от скрежетания, но ни одно исследование не показало, что она лечит выемку ^[10]. Ещё до изготовления капы стоит знать о храпе или апноэ сна, потому что в небольшом исследовании верхняя капа немного увеличила число остановок дыхания у людей с апноэ ^[17], а капы, покрывающие только часть зубов, могут позволить зубам сместиться ^[16].

Основная работа касается причин: изменить то, как и когда вы пьёте кислые напитки, лечить рефлюкс вместе с вашим врачом, чистить зубы бережно мягкой щёткой и низкоабразивной пастой и защищать зубы, когда скрежетание подтверждено. Нет доказательств, что пломба останавливает рост выемки ^[10], поэтому выемку наблюдают, пока устраняют причины, и восстанавливают по конкретной причине: чувствительность, которая не проходит, ослабленный зуб, застревание пищи или внешний вид ^[10][18]. Когда выемку пломбируют, реставрацию фиксируют под коффердамом, бережно устанавливая кламмер, который его удерживает, и формируют вровень с зубом: в пятилетнем исследовании рецессия десны встречалась гораздо чаще рядом с пломбами, края которых не прилегали вровень, и несколько чаще там, где коффердам удерживали ретракционным кламмером ^[14].

Стёртые передние зубы можно нарастить, когда это нужно, часто композитом, приклеенным к стёртым краям, что сводит препарирование к минимуму: европейский консенсус по тяжёлой стираемости советует откладывать реставрации до тех пор, пока они не понадобятся, и делать их щадящими ^[25]. В одном исследовании с участием 34 человек с тяжёлой стираемостью композит на передних зубах давал не более 2,2 процента неудач в год в течение примерно пяти лет ^[24].

Если десна к тому же отступила, план составляется вместе с пародонтологом команды. Неглубокое углубление на корне можно закрыть одним лечением десны, без пломбы; более глубокую выемку, затронувшую край эмали, сначала пломбируют, лишь в той части, которую десна закрыть не может, а затем лечат десну ^[13].