هل إزالة حشوات الأملغم آمنة؟ وما الذي تقوله الأدلة فعلاً

هل تُمرِض حشوات الزئبق فعلاً، أم أن ذلك خرافة؟

صُمّمت تجربتان سريريتان معشّاتان مضبوطتان للإجابة عن هذا السؤال تحديداً، ولم تجد أي منهما ضرراً قابلاً للكشف. وزّعت دراسة كازا بيا 507 أطفال عشوائياً بين الأملغم والكومبوزيت على مدى سبع سنوات، فلم تجد فرقاً ذا دلالة في الذاكرة أو الانتباه أو الوظيفة الحركية البصرية أو سرعة التوصيل العصبي في أي مرحلة (قيم P تراوحت بين 0.29 و0.91) ^[1]. وتابعت تجربة نيو إنغلاند لأملغم الأطفال 534 طفلاً لخمس سنوات: كان الفرق في تغيّر معامل الذكاء الكلي عبر خمس سنوات 1.0 نقطة (فاصل ثقة 95%: من سالب 0.6 إلى 2.5)، وهو فرق غير ذي دلالة ^[2]. كما لم يجد تحليل كلوي ضمن كازا بيا أي تأثير على الألبومين البولي أو البيلة الألبومينية الزهيدة ^[3].

وفي البالغين، لم تجد دراسة أترابية شملت 20,000 من أفراد قوات الدفاع النيوزيلندية أي ارتباط بمتلازمة التعب المزمن أو بأمراض الكلى، وسجّلت نسبة خطر للتصلب المتعدد بلغت 1.24 (فاصل ثقة 95%: من 0.99 إلى 1.53) وصفها الباحثون أنفسهم بأنها دليل محدود ^[6]. ولم تجد مراجعة منهجية نُشرت عام 2021 أي فرق في التأثيرات الجهازية بين الأملغم والمواد الراتنجية ^[5].

التعرّض نفسه حقيقي. فقد بلغ الزئبق البولي عند أطفال مجموعة الأملغم ذروته قرب 3.2 ميكروغرام/لتر في السنة الثانية، ارتفاعاً من 1.5 عند خط الأساس، ثم عاد إلى خط الأساس بحلول السنة السابعة ^[9]. وقدّرت تجربة معشّاة على البالغين الجرعة الممتصة يومياً بما يصل إلى 3 ميكروغرامات لعدد وسطي من الحشوات و7.4 ميكروغرام لحمل ثقيل منها، مقابل حد مقبول لدى منظمة الصحة العالمية يبلغ 30، أي إنّ الحمل الثقيل نفسه يظل عند نحو ربع ذلك الحد ^[10].

كيف تثبت حشوة الأملغم في السنّ أصلاً؟

هي لا تلتصق. إنها محشورة في مكانها، وهذه الحقيقة وحدها تفسّر معظم ما يليها.

الأملغم لا يرتبط كيميائياً بالسنّ. يمسكه الشكل وحده: تُحفر الحفرة بجدران تميل إلى الداخل، وأحياناً بأخاديد صغيرة، حتى ينغلق المعدن بعد تصلّبه فلا يمكن انتزاعه إلى أعلى. ويُزال نسيج سنّي سليم لصنع هذا القفل، فوق ما كان التسوّس قد أتلفه أصلاً.

والنتيجة قابلة للقياس. ففي دراسة اختُبرت فيها الضواحك نفسها سليمة، ثم محضّرة، ثم مرمّمة، أدّى حفر الحفرة إلى هبوط صلابة الحدبة إلى 0.58 من السنّ السليم. ثم أعاد ملؤها بالأملغم 2.6 بالمئة فقط مما أخذه التحضير. وأعاد الكومبوزيت اللاصق في الأسنان نفسها 77.8 بالمئة ^[14]. وقدّر مختبر ثانٍ إسهام الأملغم غير اللاصق بـ5 بالمئة، مقابل 39 إلى 61 حين لُصق الأملغم نفسه ^[15]. وفي أرحاء معالجة لبّياً حُمّلت حتى الكسر، تحمّلت الأسنان السليمة 2,485 نيوتن، والمحضّرة غير المرمّمة 534، والمرمّمة بالأملغم 1,706 ^[16].

واقرأ هذا بعناية، لأنّ من السهل المبالغة في الاتجاه المعاكس. الأملغم لا يهاجم السنّ. هو ببساطة لا يساعده. تجلس الحشوة داخل الحفرة ككتلة خاملة، وتنثني الجدران حولها كما كانت ستنثني لو كانت الحفرة فارغة.

والحشوة القديمة الكبيرة علامة على سنّ فقد الكثير بالفعل، والمادة الموضوعة في وسطه لم تُصمّم يوماً لتعيد شيئاً من ذلك.

الضعف مصدره النسيج المفقود، لا المعدن.

أملغم غير لاصق^[14]2.6%

أملغم لاصق^[14]62.5%

كومبوزيت لاصق^[14]77.8%

النسبة المئوية من الصلابة المفقودة بسبب تحضير الحفرة التي أعادها كل ترميم. قياس مخبري على ضواحك مقلوعة، وكل سنّ شاهد على نفسه.

ماذا يحدث لمستويات الزئبق أثناء حفر حشوة أملغم قديمة وإزالتها؟

ترتفع ارتفاعاً حاداً وقصيراً، ثم تستقر دون مستواها الأول. فحين أُزيلت كل حشوات الأملغم في جلسة واحدة لدى 12 بالغاً بمتوسط 18 سطحاً أملغمياً، ارتفع الزئبق في البلازما خلال 48 ساعة، وبلغ ذروته بمتوسط 32% فوق مستوياته قبل الإزالة ^[11].

والتقنية تغيّر هذا الرقم. فمن بين 28 مريضاً عولجوا بتبريد مائي وشفط عالي الحجم، خضع 18 لعزل بحاجز مطاطي ولم يخضع له 10؛ ولم تظهر ارتفاعات ذات دلالة في زئبق البلازما (p = 0.012) والبول (p = 0.037) إلا في المجموعة التي عُولجت من دون حاجز ^[13]. العزل ليس لفتة رفاهية. إنه الفرق القابل للقياس بين إجراء مضبوط وآخر غير مضبوط، والبروتوكول موضّح في صفحة طب الأسنان الشمولي والحيوي المحاكي.

ومن الإنصاف أن نكون دقيقين في سبب كون هذا حجةً ضد الإزالة بدافع التخلص من السموم، لأنّ أرقام السنة الواحدة وحدها يمكن أن تُقرأ عكس ذلك. فإخراج كل الحشوات يخفض الرقم على المدى الطويل فعلاً. والمشكلة أنّ ذلك الرقم لم يكن أصلاً في نطاق يفعل فيه شيئاً: نحو 3 ميكروغرامات يومياً لحمل وسطي و7.4 لحمل ثقيل، مقابل حد مقبول يبلغ 30 ^[10]. أي أنّ فماً سليماً يقبل ذروة حقيقية، ويخسر نسيجاً سليماً عند كل موضع، ليخفض قياساً لم يكن يسبب ضرراً. أما حين تكون الحشوة قد فشلت فعلاً، فإنّ العزل نفسه يجعل الاستبدال إجراءً مضبوطاً، ويتوقف سؤال التعرّض عن أن يكون هو ما يحسم القرار.

ذروة البلازما فوق المستوى السابق للإزالة، في أول 48 ساعة^[11]32%

البلازما دون المستوى السابق للإزالة بعد عام واحد^[13]52%

البول دون المستوى السابق للإزالة بعد عام واحد^[13]76%

ارتفاع قصير، ثم انخفاض طويل. والعزل بالحاجز المطاطي يستهدف تلك الذروة.

هل ينبغي إزالة حشواتي الفضية القديمة إن لم تكن تسبب أي مشكلة؟

لا، ليس من أجل المادة نفسها. لكنّ عبارة «لا تسبب أي مشكلة» هي بالذات ما يستحق أن يُفحص لا أن يُفترض، لأنّ الفشل الذي يكلّف السنّ هو عادةً الذي بلا أعراض. فالترميم السليم، المُحكم عند حوافه، الخالي من الأعراض والنظيف على الصورة الشعاعية، يؤدي وظيفته، والبند الأخير هو ما لا يمكنك التحقق منه بنفسك. وقد قالتها المراجعة المنهجية لعام 2021 بوضوح: تُستبدل حشوات الأملغم القديمة بترميمات لاصقة عند الضرورة السريرية، لا بسبب مخاوف تتعلق بالمادة نفسها ^[5].

السبب بيولوجي لا عقائدي. فلا تخرج حشوة من دون أن يخرج معها هامش من نسيج سنّي سليم، وهذه هي حجة الحفاظ على بنية السن.

ويقف خلف هذا التحفّظ رقمان. فحين أُزيلت 544 حشوة وفُحصت الحفرة تحتها، لم يكن في 22.6 بالمئة منها أي نخر ^[23]: أي أنّ نحو استبدال من كل أربعة فتح سنّاً لم يكن بحاجة إلى أن يُفتح. وعبر 1,337 قراراً باستبدال ترميم قائم، انتهى 70 بالمئة منها بعدد أكبر من أسطح السنّ المرمّمة مما كان قبلها ^[22]. الاستبدال نادراً ما يكون مثلاً بمثل. هو عادةً درجة إلى أعلى.

هل سأشعر بتحسّن أو بصحة أفضل بعد إزالة حشوات الأملغم؟

إن كنت بصحة جيدة عموماً، فلا يوجد دليل جيد على أنك ستشعر بذلك. وزّعت تجربة معشّاة 82 مريضاً بين الإزالة، أو الإزالة مع برنامج للتخلص من السموم، أو عدم الإزالة، فوجدت أن الزئبق غير العضوي هبط إلى 27% من مستوياته قبل الإزالة خلال 60 يوماً ^[10]. وفي مجموعة منفصلة تُوبعت بعد عام من الإزالة الكاملة، كان زئبق البلازما أدنى بمتوسط 52% وزئبق البول أدنى بمتوسط 76% من مستوياتهما قبل الإزالة ^[13].

هذه الأرقام ليست موضع خلاف. ما لم يثبت هو أن المستويات التي حلّت محلها كانت تسبب أعراضاً ^{[5] [6]}. المؤشر الحيوي الهابط قياس، لا شفاء. أما الحساسية الحقيقية تجاه الزئبق فهي سبب معترف به لتغيير المادة، لكنها غير شائعة، وهي تشخيص يُثبت لا افتراض يُسلَّم به.

إذا كان العالم يتخلص تدريجياً من الأملغم، أفلا يعني ذلك أنه غير آمن؟

لا. هذه أكثر حقيقة يُساء فهمها في هذا الموضوع. فاتفاقية ميناماتا بشأن الزئبق معاهدة بيئية تهدف إلى حماية الصحة والبيئة من انبعاثات الزئبق البشرية المنشأ. دخلت حيز النفاذ في أغسطس 2017، وصادقت عليها 127 حكومة حتى فبراير 2021، وتُلزم كلاً منها باثنين على الأقل من تسعة تدابير للتقليل التدريجي من الأملغم، لا لحظره ^[4]. وتسير سياسة الاتحاد العالمي لطب الأسنان على المسارين ذاتهما: استخدام آمن للمريض، وتقليل تدريجي من أجل البيئة ^[12]. المشكلة الخاضعة للتنظيم هي وصول الزئبق إلى مياه الصرف ومسارات التخلص من النفايات. وهذا سبب للتوقف عن وضع أملغم جديد، لا حكم على الحشوة الموجودة في سنّك.

ما شكل الحشوة الفاشلة، ولماذا تُكتشف متأخرة عادةً؟

وما دامت الحشوة لم تكن تمسك السنّ أصلاً، فالذي يفشل عادةً هو السنّ. يُقال للمرضى إنّ الحشوة فشلت وكأنّ الكلمة تشرح نفسها، وسبب أهميتها هو التوقيت: فالفشل الذي ينهي السنّ نادراً ما يكون الفشل الذي تلاحظه.

الأملغم متين. متوسط بقائه نحو اثني عشر إلى ثلاثة عشر عاماً، وكثير منه يدوم أطول بكثير ^[17]. وحين تنتهي هذه الترميمات، تفسّر ثلاثة أمور معظم ذلك: عودة التسوّس عند الحافة، وكسر الحشوة نفسها، وكسر السنّ حولها. وفي دراسة عيادية امتدّت سبعة عشر عاماً، شكّل كسر الحدبة وحده خمسة بالمئة من كل ترميم وُضع، وكان أعلى معدل خلع على الإطلاق في الضواحك التي تحمل حشوات أملغم كاملة ^[17].

والفئة الثالثة هي الصامتة.

في أكبر دراسة أُجريت عن الأسنان المتشققة، شملت 2,858 سنّاً في 209 عيادات، كانت خمس وخمسون بالمئة من الأسنان ذات الشقّ المرئي بلا أي أعراض ^[18]. وبين ما كان يؤلم منها، لم تكن الشكوى الأشيع هي ما تتوقّعه الكتب: ألم للبارد في 37 بالمئة، وألم عند العضّ في 16 فقط ^[18]. وما يُرى أقلّ مما هو موجود. فحين فُتحت الأسنان المتشققة، كان 89 بالمئة منها يحمل شقّاً داخلياً واحداً على الأقل أيضاً ^[19].

ولهذا يختلّ التوقيت. فقد يظل السنّ يتشقّق سنوات وهو يبدو طبيعياً، وتكون أول إشارة لا لبس فيها هي انكسار قطعة من حدبة. وعندها لم يعد الخيار بين إصلاح صغير وآخر أكبر.

والآن الكفّة المقابلة، لأنّ الإنذار ليس دقّة. ففي المجموعة نفسها بعد ثلاث سنوات من المتابعة، انكسر ثلاثة بالمئة فقط من الأسنان المتشققة، وأظهر اثنا عشر بالمئة أي تقدّم ^[20]، وتجاوز بقاء الأسنان 98 بالمئة، وظل نحو ثمانين بالمئة من الأسنان الموضوعة تحت المراقبة تحت المراقبة ببساطة ^[30]. الشقّ ليس عدّاً تنازلياً. ومعظمه مستقرّ.

وما يغيّر المآل فعلاً هو العمق. فحين كان الشقّ بجوار جيب لثوي أعمق من ستة مليمترات، هبط البقاء بعد سنتين من علاج القناة إلى 74 بالمئة مقابل 97 حين كان الجيب أقلّ عمقاً ^[21].

الشقّ الذي نزل تحت اللثة هو الذي ينهي الأسنان.

ما يمكنك رؤيته، وما لا يحسمه إلا الفحص

بعض هذا مرئي لك فعلاً. كم جداراً بقي، فالحشوة المحاطة بأربعة جدران قائمة أمر مختلف عن إطار من السنّ حول كتلة معدنية. وكم سماكة تلك الجدران، فالجدار الذي رقّ حتى صار قشرة لم يعد يتصرّف كجدار. وخطوط الشقوق، وهي أوضح ما تكون حين يجفّ السنّ. وتغيّر الشكل، فالحدبة التي انبسطت أو تكسّرت تقول شيئاً منذ مدة.

وما لا يحسمه شيء من ذلك هو ما ينبغي فعله. فهل الشقّ محصور في المينا أم بلغ العاج، وهل الجدار الذي يبدو صلباً مقوَّض من تحته، وهل تكوّن جيب بجوار شقّ، وهل يتسلّل النخر تحت الحافة: لا يمكن الحكم على أي من ذلك من الخارج. يحتاج تكبيراً وصورة شعاعية وسبراً.

وهنا يرفض الجواب المحافظ أن يكون بسيطاً. أحياناً يكون الأقلّ إتلافاً هو ترك حشوة عمرها عشرون عاماً في مكانها تماماً. وأحياناً يكون الأقلّ إتلافاً استبدالها الآن، لأنّ الانتظار حتى تنكسر الحدبة يحوّل إصلاحاً متوسطاً إلى إصلاح كبير. كلاهما موقف محافظ، والفحص وحده يقول أيّهما ينطبق.

ماذا يحدث عند الاستبدال، ولماذا يحسم القطع الأول ما بعده

هذا هو الجزء الذي لا يشرحه أحد تقريباً، وفيه يُحفظ السنّ أو يُنفق بهدوء.

حين يخرج الأملغم، لا تخرج الحفرة معه. ما يبقى هو الشكل الذي حُفر لإمساك الحشوة: جدران مائلة إلى الداخل، وتقويرات، وأخاديد. والحشوة الخزفية الداخلية أو الأونلاي جسم صلب يجلس من أعلى، فلا يمكنه النزول في فراغ أضيق في أعلاه منه في أسفله. لا بدّ إذن من التعامل مع تلك التقويرات، وأمامنا طريقان.

قطعها. توسيع الجدران حتى تتباعد فيجلس الخزف. سريع ومضمون. وهو أيضاً يزيل نسيجاً سليماً من سنّ فقد الكثير أصلاً، ويزيله لراحة الترميم لا لأنّ المرض كان هناك.

أو ملؤها. لصق الكومبوزيت داخل التقويرات، وإعادة بناء الشكل الداخلي إلى ما يمكن للخزف أن يجلس عليه، وترك الجدران قائمة. لا يُزال شيء سليم. ويصبح الكومبوزيت بنية تحتية يجلس الخزف فوقها.

والدليل لصالح الثاني أقوى مما يفترض معظم الناس. رُمّم أربعة وستون رحى مُضعَفة بثنائي سيليكات الليثيوم في أربعة تصاميم تحضير، ثم أُخضعت للإجهاد في محاكي مضغ ^[24]. التصميم الذي ترك الجدار الضعيف قائماً أنتج نمط فشل أقلّ تدميراً بدلالة إحصائية من كلا تصميمي تغطية الحدبة. أما التصميم الذي قُطع فيه الجدار ليصير حشوة داخلية أوسع، فكانت له مقاومة كسر أدنى بدلالة إحصائية ^[24].

وفي تلك الدراسة، أعطى قطع الجدار أسوأ النتيجتين معاً: نسيج أقلّ، ونتيجة أضعف.

قطع الجدار لا يشتري قوة.

وثمة فجوة يجب أن أكون صريحاً بشأنها. لم تقارن أي دراسة منشورة مباشرةً بين ملء التقويرات بالكومبوزيت وبين قطع الجدران. الخطوة ممارسة معيارية تُدرَّس في كل مكان، وتستند إلى مقارنة التصاميم أعلاه، وإلى مبدأ الالتصاق، وإلى أعمال الإجهاد وراء البنى التحتية الملصقة. لكنها لا تستند إلى تجربة مباشرة بينهما، لأنّ مثل هذه التجربة غير موجودة.

وللمبدأ حدّ. فقد يكون الجدار أرقّ من أن يُحتفظ به. فحين بقي نحو مليمترين، أعطى ترميمه كحشوة داخلية 380 نيوتن مقابل 470 لأونلاي جزئي يغطي الحدبة بدلاً من ذلك ^[29]. الجدران الرقيقة تُغطّى خير من أن تُحفَظ. فالقاعدة ليست «لا تقطع أبداً»، بل أضيق: لا تُزل جداراً سليماً لمجرد إعطاء الترميم مسار جلوس، وقرّر تغطية الحدبة بناءً على سماكة الجدار الحقيقية لا على ما يسهّل تركيب الخزف.

ختم العاج في اللحظة التي يُكشف فيها

خطوة أخيرة، ومكانها الجلسة نفسها لا موعد التركيب.

في اللحظة التي يُزال فيها أملغم قديم، ينكشف العاج لأول مرة منذ عشرين عاماً ربما، ويكون عندها في أفضل حالاته للالتصاق. وإن تُرك عارياً بينما يُؤخذ الطبع ويُلبس المؤقت ويعمل المختبر، فإنه يقضي أسابيع يجمع الإسمنت المؤقت والبكتيريا، ويصير الالتصاق اللاحق التصاقاً بسطح متضرّر.

والختم الفوري للعاج هو ببساطة قرار لصقه الآن بدلاً من ذلك. ففي أرحاء مقلوعة، بلغ العاج المختوم عند التحضير 58 ميغاباسكال، وهو ما لا يُميَّز عن التصاق طازج، بينما بلغت الأسنان نفسها حين خُتمت عند التركيب فقط 12 ^[25].

وفي هذه الحالة تحديداً يؤدي وظيفة ثانية. فالكومبوزيت الذي يملأ التقويرات والعاج المختوم تحته عمل واحد، يُنجَز والسطح طازج. وحين يُركّب الخزف أخيراً، يلتصق بالكومبوزيت والمينا، لا بعاج قضى أسبوعين تحت ترميم مؤقت.

والحدود الصادقة. كل ذلك قياس مخبري. أما لدى المرضى، فقد وجدت مراجعة تحليلية للتجارب السريرية عدم وجود فرق في الحساسية بعد العلاج بين الختم المبكر والمتأخر ^[26]. وما يمكن قوله أضيق: التقنية تحسّن الالتصاق مخبرياً بشكل موثوق، والسلاسل التي تُبلّغ عن أفضل النتائج بعيدة المدى تستخدمها. ففي 1,146 ترميماً جزئياً من ثنائي سيليكات الليثيوم تُوبعت سبع سنوات ونصفاً في المتوسط، وكلها وُضعت بختم فوري للعاج، بلغ البقاء 97.3 بالمئة ^[27].

وثمة طمأنة مباشرة بشأن السطح نفسه. فالعاج المتصبّغ بعقود من ملامسة الأملغم يلتصق جيداً تماماً: ففي 118 ترميماً كبيراً وُضعت خصيصاً لاستبدال حشوات أملغم، بلغ البقاء 96.6 بالمئة بعد ثلاث سنوات ونيّف، ولم تكن الإخفاقات مرتبطة لا بضعف الالتصاق ولا بالنخر ^[28].

1. 1

   التقييم قبل لمس أي شيء

   الجدران وسماكتها، وخطوط الشقوق، وعمق الجيب بجوار أي شقّ، والصور الشعاعية. هذا يحسم ما إذا كانت الحشوة ينبغي أن تخرج أصلاً.

2. 2

   الإزالة تحت عزل

   حاجز مطاطي وشفط عالي الحجم، وهي الخطوة التي قيست للسيطرة على التعرّض للزئبق أثناء الإزالة.

3. 3

   رؤية الحفرة الحقيقية

   لا يتضح المقدار الحقيقي للنسيج المتبقّي إلا بعد زوال المعدن وأي نخر. وأي خطة قاطعة قبل ذلك مبدئية.

4. 4

   ختم العاج فوراً

   لصق العاج المكشوف حديثاً في الجلسة نفسها، وهو في أفضل حالاته للالتصاق.

5. 5

   املأ ولا تقطع

   ملء التقويرات التي خلّفها التحضير القديم بدل توسيع الجدران لإزالتها.

6. 6

   قرّر التغطية بالسماكة

   غطِّ حدبة رقيقة فعلاً. واحتفظ بجدار سليم فعلاً. السماكة هي التي تقرّر، لا الراحة.

إذا كان الأملغم آمناً، فلماذا تُوضع المواد اللاصقة بدلاً منه؟

لأنّ التحضير عندئذ يمكن أن يتوقّف حيث يتوقّف المرض. فالترميم اللاصق يتماسك بالالتصاق لا بالشكل، ولا يلزم التضحية بنسيج سليم لتثبيته. وهذا هو ما غيّره طب الأسنان اللاصق في الممارسة الترميمية.

ومن الإنصاف أن يُقال صراحةً إنّ هذا ليس ادّعاءً بالتفوّق من كل وجه.

في التجارب التي جمّعتها مراجعة كوكرين، بلغ معدل فشل ترميمات الكومبوزيت ضعف معدل فشل الأملغم تقريباً (خطر نسبي 1.89، فاصل ثقة 95%: من 1.52 إلى 2.35)، مع خطر أعلى للنخر الثانوي (خطر نسبي 2.14)، من دون خطر أكبر للكسر ^[4]؛ وفي كازا بيا كانت الحاجة إلى علاج ترميمي إضافي اعتباراً من السنة الخامسة أعلى بنحو 50% في مجموعة الكومبوزيت ^[1]. وُضعت تلك الترميمات الكومبوزيتية في تسعينيات القرن الماضي وتحسّنت المواد منذ ذلك الحين، لكن التقنية تبقى هي التي تحسم النتيجة، ولهذا تُوضع حشوات الكومبوزيت تحت عزل وعلى طبقات متتالية.