استبدال الفينير والتيجان الحالية في دبي

تُعاد مراجعة الترميمات لعدد محدود من الأسباب المتكرّرة، وأغلبها بيولوجي أو ميكانيكي لا غامض. فيظهر التسوّس حيث تلتقي الحافّة بالسنّ. أو لا تعود الحافّة التي كانت مُحكمة الإغلاق كذلك، فيُحسّ الملتقى بالمسبار أو يُرى في الصورة الشعاعية. أو يتشظّى الخزف أو ينكسر. أو يفكّ الترميم التصاقه فينفصل. أو تنحسر اللثة فيظهر خطّ حافّة كان مستوراً. أو يوزّع الإطباق الحمل على بعض الوحدات أكثر من غيرها. وفي تحليل للأسباب المسجَّلة لاستبدال 9,805 ترميمات في الممارسة العامة، كان التشخيص السريري لتسوّس مجاور لترميم قائم هو السبب الأكثر شيوعاً، يليه كسر الترميم، ثم التلوّن في المرتبة الثالثة للمواد بلون السنّ عند البالغين.^[1] وتلك كانت حشوات لا أعمالاً خزفية، فالأرقام لا تُنقل حرفياً، لكن العناوين الثلاثة هي نفسها التي تُطرح معها مراجعة الفينير أو التاج.

وقد دُرست التيجان بالطريقة نفسها. فحين سجّل 92 طبيب أسنان عام في المملكة المتحدة سبب كل تاج قدّموه خلال اثني عشر أسبوعاً، كان 712 من أصل 2,164 تاجاً، أي الثلث، استبدالاً لتاج موجود أصلاً، وكان السبب الأكثر تسجيلاً للاستبدال هو فشل التاج نفسه بنسبة 27 بالمئة.^[2] أي أن الاستبدال جزء طبيعي من العمر العملي للترميم، لا حدث استثنائي.

أما الفينير، فأطول سلسلة سريرية منشورة تأتي من عيادة جامعية في إنسبروك، تابعت 318 قشرة خزفية لدى 84 مريضاً بمتوسط متابعة يقارب عشر سنوات. وبلغ البقاء المقدَّر 94.4 بالمئة عند خمس سنوات، و93.5 بالمئة عند عشر سنوات، و82.9 بالمئة عند عشرين سنة. وكان السبب المفرد الأكثر شيوعاً لفشل الفينير هو كسر الخزف، وشكّل ما يقارب 45 بالمئة من حالات الفشل المسجَّلة. كما فشل الفينير على أسنان فقدت حيويتها بمعدّل أعلى ذي دلالة، وحمل اعتياد الصرير أو الإطباق الشديد خطر فشل أكبر بمقدار 7.7 مرّات، وكان تلوّن الحواف أسوأ بدلالة إحصائية بين المدخّنين.^[3] وهذه النتائج الثلاث هي الأهمّ عند إعادة التقييم، لأنها تقول إن ما يلتصق به الخزف، وما يُطلب منه أن يتحمّله، يصوغان النتيجة بقدر ما يصوغها الخزف نفسه على الأقل.

ويستحقّ انحسار اللثة ذكراً منفصلاً، لأنه يغيّر مظهر الترميم دون أن يحدث للترميم شيء. فقد أفادت مراجعة لمسوحات مقطعية بأن نحو 50 بالمئة من البالغين بين 18 و64 عاماً، و88 بالمئة ممن تجاوزوا 65 عاماً، لديهم موضع واحد على الأقل فيه انحسار لثوي، وأن أكثر من نصف السكان لديهم موضع واحد على الأقل بمقدار ملّيمتر أو أكثر، وأن وجوده وامتداده يزدادان مع العمر.^[4] وحين تتحرّك حافّة اللثة، يصير الملتقى الذي صُمّم ليستقرّ تحتها خطّاً ظاهراً. وهذا تغيّر في اللثة لا في الخزف، وما يتبعه غالباً معالجة للثة لا للترميم.

بعض الناس يأتون ومعهم نتيجة سريرية واضحة. وآخرون يأتون بشيء يصعب قوله بصوت مسموع: الأسنان سليمة تقنياً، لكنها لم تشعرهم يوماً بأنها لهم. اللون أشدّ إشراقاً أو أشدّ استواءً مما توقّعوا. والشكل أكثر تربيعاً أو أطول أو أشدّ تماثلاً من الوجه الذي خلفه. تبدو صحيحة في الصورة وخاطئة في المرآة. وهذا سبب مشروع لطلب التقييم، ولا يحتاج إلى تبرير طبّي يُلحق به.

ويجدر التوضيح بشأن ما يستطيع التقييم حسمه وما لا يستطيع. فبعض ما لا يعجب الناس يمكن معالجته بوسائل صغيرة: تقليل كنتور وإعادة تلميعه، أو إعادة تشكيل حافّة، أو معالجة التهاب لثوي لتستقرّ الأنسجة بوضع مختلف، أو تبييض الأسنان الطبيعية المحيطة ليقرأ التطابق بشكل أفضل. وبعضه يستلزم إعادة صنع الترميمات، لأن اللون والشكل مبنيّان داخل الخزف ولا يمكن مجادلتهما بعد ذلك. وبعضه يتبيّن أنه ليس عن الأسنان أصلاً، وهذا أمر يستحقّ معرفته قبل إزالة أي شيء. ومعرفة أيّ هذه الحالات هي حالتك هو غاية الموعد الأول.

لا يُطلب من أحد أن يبرّر شعوره تجاه ابتسامته، ولا شيء في الموعد يمثّل حكماً على قرار إجراء العمل أصلاً. الموضوع هو ما في فمك الآن وما يمكن فعله به بشكل معقول.

وجود نتيجة ما ليس أمراً بإعادة صنع شيء. فقد لاحظ ميور، في كتابته عن تشخيص التسوّس المجاور للترميمات القائمة، أن هذه الآفات موضعية ومحدودة عادةً، وتقع في الأغلب عند الحافّة الملاصقة للثة، وأن التلميع قد يكفي حين يكون العيب صغيراً. وحين لا يكفي، يمكن غالباً إصلاح العيب بدلاً من استبدال الترميم بأكمله، وهذا يوفّر بنية السنّ ويمكن أن يُطيل العمر العملي لما هو قائم أصلاً.^[5] والمنطق نفسه ينطبق على حافّة متشظّية يمكن تنعيمها أو إعادة بنائها، وعلى حافّة متصبّغة لا مفتوحة.

وتقتضي الأمانة تحفّظاً. فمراجعة كوكرين التي انطلقت لمقارنة إصلاح ترميم مركّب معيب باستبداله، بحثت الأدبيات بحثاً دقيقاً ولم تجد أي تجارب معشّاة مضبوطة تجيب عن السؤال أصلاً.^[6] فالاختيار بين الإصلاح والاستبدال حكم سريري يُتّخذ حالةً بحالة، لا مسألة حسمتها أدلة التجارب. وما يستند إليه مبدأ بيولوجي بسيط: الخيار الذي يُزيل أقل يُبقي متاحاً أكثر لاحقاً، وهذا سبب وجيه للنظر فيه أولاً لا أخيراً.

وهناك أيضاً فئة تُنسى كثيراً، وهي عدم فعل شيء. فإذا كانت الحواف محكمة الإغلاق، واللثة سليمة، والصور الشعاعية نظيفة، والإطباق موزّعاً، والأسنان تحتها مرتاحة، فإن ترميمات جيّدة الصنع لا تحبّها كثيراً يمكن متابعتها متابعة معقولة بدل استبدالها، بفاصل زمني للمراجعة وبشيء بعينه يُقارَن به في المرة القادمة. وهذا خيار حقيقي، وهو أحياناً التوصية الصادقة.

كل دورة استبدال تطرح على السنّ السؤال نفسه: كم سيُزال منه هذه المرة. والدليل في هذا مزعج ومفيد معاً. ففي دراسة شملت 1,337 قراراً باستبدال ترميمات قائمة في الأسنان الخلفية، أفضت 70 بالمئة من التوصيات إلى ترميم يغطّي عدداً أكبر من أسطح السنّ مقارنةً بالذي حلّ محلّه.^[7] فالترميمات تميل إلى أن تكبر في كل مرة تُعاد. ولهذا يُخطَّط لإعادة الترميم حول أصغر تدخّل يعالج النتيجة الفعلية، ولهذا يُطرح سؤال هل يحتاج هذا إلى استبدال أصلاً قبل سؤال بماذا يُستبدل.

وموضع الحافّة مهمّ للسبب نفسه. فدراسة طولية امتدّت 26 سنة على مجموعة من الرجال ذوي نظافة فموية جيّدة إلى متوسّطة قارنت بين أسطح بقيت حواف ترميماتها على بعد أكثر من ملّيمتر من اللثة وأسطح انتهت حوافها إلى ما تحت اللثة. وأكّدت أن الحواف الموضوعة تحت حافّة اللثة ضارّة بصحة اللثة والنسج الداعمة، ووجدت أن الفقد الإضافي في الارتباط بدأ ببطء وصار قابلاً للكشف سريرياً بعد سنة إلى ثلاث سنوات من وضع الترميمات.^[8] وفي إعادة الترميم، هذه حجّة لإبقاء الحافّة الجديدة عند مستوى اللثة أو فوقه كلّما سمحت الحالة، ولتهدئة التهاب اللثة قبل صنع أي شيء نهائي لا بعده.

والالتصاق لا يقلّ أهمية عن الشكل. فحين يُزال ترميم قديم، ينكشف عاج حديث القطع، والبروتوكول الحيوي المحاكي هو إغلاق ذلك السطح في الموعد نفسه بدل تركه عارياً حتى تركيب الترميم النهائي. وقد أفاد تحليل بعدي لـ 21 دراسة مخبرية بقوى التصاق أعلى بالعاج حين يتمّ الإغلاق عند التحضير بدل تأجيله، سواء عند الاختبار مباشرةً أو بعد التعتيق الصناعي.^[9] وهذا دليل مخبري لا تجربة نتائج سريرية، فهو سبب لترتيب خطوات العمل، لا ادّعاء بشأن مدة بقاء أي شيء.

ولكل هذا حدّ، ويجب قوله بوضوح. فأحياناً يكون ما تبقّى من سنٍّ سليم تحت الترميم أقلّ من أن يجعل الخيار التحفّظي قابلاً للتوقّع، وأحياناً لا يُعرف ذلك تماماً قبل إزالة الترميم القديم. وحين تكون تلك هي النتيجة، ستُخبَر بها، مع بيان البدائل المتبقّية، بما فيها بدائل أوسع مما جئت تتوقّعه. وحين تتضمّن تلك البدائل جراحة لثة أو تحريكاً تقويمياً، يتولّى ذلك الجزء الزملاء الأخصائيون الذين يعمل معهم د. خالد، بينما يخطّط هو للحالة وينسّقها ويقوم بالجانب الترميمي بنفسه.